Papel da enfermagem

O planejamento da assistência de enfermagem em contextos neurológicos exige raciocínio clínico antecipatório, fundamentado na identificação de riscos imediatos e potenciais, especialmente aqueles relacionados à manutenção das funções vitais e à prevenção de lesões secundárias.

O enfermeiro deve considerar variáveis como nível de consciência, padrão respiratório, perfusão cerebral, controle metabólico e risco de broncoaspiração, estruturando um plano de cuidados individualizado e dinâmico. Esse planejamento também envolve a definição de prioridades, a previsão de recursos materiais e humanos e a articulação com protocolos institucionais, garantindo uma abordagem sistematizada, segura e baseada em evidências.

Avaliação Primária e Estratificação de Risco

Na admissão do paciente com suspeita de urgência neurovascular, o planejamento deve ser iniciado durante a triagem, utilizando instrumentos validados. Os Sistemas de Triagem de Manchester (STM) e do Ministério da Saúde, amplamente adotados nas UPAs brasileiras, permitem classificar o grau de urgência com base em discriminadores específicos para quadros neurológicos, como alteração do nível de consciência, cefaleia súbita e déficit focal.

Ferramentas complementares que devem integrar o planejamento inicial incluem:

• Escala de Coma de Glasgow (ECG): avalia respostas ocular, verbal e motora; pontuação ≤ 8 indica coma grave e necessidade de manejo imediato das vias aéreas.

• Escala NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale): quantifica o déficit neurológico no AVE e orienta decisões terapêuticas, incluindo a indicação de trombólise.

• Escala FOUR (Full Outline of UnResponsiveness): alternativa à ECG, especialmente útil em pacientes intubados, por incluir avaliação do tronco encefálico e padrão respiratório.

• AVPU (Alert, Voice, Pain, Unresponsive): instrumento rápido e prático para triagem neurológica inicial em ambientes de alta demanda.

Identificação de Diagnósticos de Enfermagem Prioritários

Com base na avaliação clínica, o enfermeiro deve formular diagnósticos de enfermagem segundo a taxonomia NANDA-I, priorizando aqueles de maior gravidade. Os diagnósticos mais frequentes nas urgências neurovasculares incluem:

• Padrão respiratório ineficaz relacionado à depressão do centro respiratório.

• Risco de aspiração relacionado à diminuição do reflexo de deglutição.

• Perfusão tissular cerebral ineficaz relacionada à interrupção do fluxo sanguíneo arterial. 

• Risco de lesão relacionado a crises convulsivas e alteração do nível de consciência.

• Comunicação verbal prejudicada relacionada à afasia e/ou disartria.

• Risco de quedas relacionado à instabilidade postural ou confusão mental.

Em todo paciente com cefaleia de início súbito e intensidade máxima ("a pior dor de cabeça da vida"), deve-se considerar hemorragia subaracnoidea até prova em contrário. O planejamento deve incluir monitorização rigorosa, acesso venoso calibroso e preparação para exame de imagem de urgência.

A organização dos serviços de assistência de enfermagem no cuidado neurológico está diretamente relacionada à disposição adequada do ambiente, à preparação dos materiais e à distribuição eficiente da equipe. O enfermeiro deve assegurar que o leito esteja estruturado para atendimento rápido e seguro, com equipamentos de monitorização disponíveis e funcionantes, além de materiais para suporte ventilatório, acesso venoso e controle clínico.

A organização também envolve a definição clara de funções entre os membros da equipe, evitando sobrecarga e reduzindo o risco de falhas assistenciais, especialmente em situações de instabilidade clínica.

Organização do Ambiente e dos Materiais

O leito de atendimento neurológico de urgência deve ser organizado previamente, contemplando:

• Monitor multiparamétrico com oximetria de pulso, capnografia e ECG contínuo.

• Equipamentos para manejo de vias aéreas: cânulas orofaríngeas (Guedel) em tamanhos variados, máscara com reservatório, bolsa-valva-máscara (Ambu), laringoscópio, tubos orotraqueais e materiais para intubação de sequência rápida.

• Acesso venoso periférico: catéteres de grande calibre (14G ou 16G), equipo macrogotas, soluções cristaloides (soro fisiológico 0,9% e solução de Ringer lactato).

• Materiais para glicemia capilar e, se necessário, glicose hipertônica a 50% para correção de hipoglicemia.

• Medicamentos de urgência disponíveis e identificados: benzodiazepínicos (diazepam, midazolam), fenitoína, levetiracetam, labetalol, nitroprussiato de sódio, alteplase (tPA) nos serviços habilitados para trombólise.

• Grades de proteção lateral no leito e dispositivo de aspiração de secreções ativo e testado.

Definição de Funções na Equipe

Em situações de instabilidade neurológica, a organização da equipe deve seguir um modelo de papéis pré-definidos, análogo ao utilizado na ressuscitação cardiopulmonar. Sugere-se a seguinte distribuição:

• Líder da equipe (enfermeiro): responsável pela avaliação global, tomada de decisões, comunicação com a equipe médica e registro das condutas.

• Técnico de enfermagem 1: monitorização contínua dos sinais vitais, coleta de amostras laboratoriais e administração de medicamentos prescritos.

• Técnico de enfermagem 2: punção venosa, controle de acesso e suporte ao manejo das vias aéreas.

Essa organização minimiza falhas de comunicação e reduz o tempo de resposta em situações críticas, conforme preconizado pelas diretrizes de segurança do paciente da Anvisa e da Joint Commission International.

A coordenação da assistência de enfermagem representa o papel central do enfermeiro como líder do cuidado, sendo responsável por integrar as ações da equipe e garantir a continuidade e a qualidade da assistência.

No contexto neurológico, essa coordenação inclui a supervisão das intervenções, a comunicação eficaz com a equipe multiprofissional e a tomada de decisões rápidas diante de alterações clínicas. O enfermeiro deve garantir que as condutas sejam executadas de forma sincronizada, priorizando a estabilização do paciente e a prevenção de complicações, além de atuar como elo entre equipe, paciente e familiares.

Comunicação Eficaz na Equipe Multiprofissional

A comunicação estruturada é um elemento crítico na segurança do paciente neurológico. O uso da técnica SBAR (Situação, Background/Histórico, Avaliação, Recomendação) na passagem de informações entre profissionais reduz erros de comunicação e melhora a tomada de decisão conjunta.

SBAR — Exemplo Clínico: S: Paciente masculino, 62 anos, admitido com hemiplegia direita de início súbito há 1h30. B: Hipertenso, diabético, em uso de AAS. A: ECG 14, PA 178/102 mmHg, glicemia 140 mg/dL, NIHSS 14. R: Solicito avaliação médica imediata para definição de janela terapêutica para trombólise.

Coordenação no Código AVC

O AVE isquêmico é uma emergência tempo-dependente, e a ativação do Código AVC representa uma das responsabilidades coordenativas mais críticas do enfermeiro na UPA. As etapas que devem ser coordenadas incluem:

• Reconhecimento precoce dos sinais de AVE utilizando a escala FAST (Face, Arm, Speech, Time) ou Cincinnati Prehospital Stroke Scale na triagem.

• Ativação imediata do protocolo institucional e notificação simultânea da equipe médica, radiologia e laboratório.

• Garantia de acesso venoso periférico bilateral, coleta de exames (hemograma, coagulograma, glicemia, eletrólitos) e realização de ECG.

• Acompanhamento do paciente ao exame de neuroimagem (TC de crânio sem contraste) e monitorização contínua durante o transporte intra-hospitalar.

• Preparação da alteplase (tPA) e do protocolo de infusão, se indicado, respeitando a janela terapêutica de até 4,5 horas do início dos sintomas.

O objetivo do Código AVC é reduzir o tempo porta-agulha para menos de 60 minutos, conforme recomendação da Sociedade Brasileira de Doenças Cerebrovasculares (SBDC) e das diretrizes da American Heart Association/American Stroke Association (AHA/ASA).

A execução da assistência de enfermagem envolve a realização direta e a supervisão de intervenções fundamentais para a manutenção da homeostase e da função neurológica. Entre essas ações, destacam-se a monitorização contínua dos sinais vitais, a avaliação neurológica seriada, o controle glicêmico, o manejo das vias aéreas, o posicionamento adequado e a prevenção de complicações associadas à imobilidade. A execução deve ser realizada com rigor técnico e científico, respeitando protocolos institucionais e princípios de segurança do paciente, garantindo intervenções eficazes e oportunas.

Monitorização Neurológica Contínua

A avaliação neurológica seriada constitui o pilar da execução nas urgências neurovasculares. Deve ser realizada em intervalos regulares (a cada 15 a 30 minutos nas primeiras horas, ou conforme a condição clínica), incluindo:

• Nível de consciência pela ECG e/ou AVPU.

• Avaliação pupilar: tamanho, simetria e reatividade à luz. Midríase unilateral fixa sugere herniação uncal e requer intervenção imediata.

• Resposta motora: avaliação da força, simetria e presença de movimentos involuntários.

• Padrão respiratório: identificação de padrões patológicos como respiração de Cheyne-Stokes, apnêustica ou atáxica, indicativos de disfunção do tronco encefálico.

• Sinais de hipertensão intracraniana (HIC): tríade de Cushing (hipertensão arterial, bradicardia e alteração do padrão respiratório).

Manejo das Vias Aéreas e Suporte Ventilatório

O comprometimento das vias aéreas é uma das principais causas de morte evitável nas urgências neurovasculares. O enfermeiro deve estar preparado para:

• Posicionar o paciente em decúbito dorsal com cabeceira elevada a 30°, salvo contraindicação (hipotensão, choque).

• Inserir cânula orofaríngea (Guedel) em pacientes inconscientes sem reflexo de vômito.

• Oferecer oxigenioterapia suplementar visando SpO₂ ≥ 94% (evitar hiperóxia, que pode ser deletéria no AVE).

• Assistir e preparar materiais para intubação orotraqueal (IOT) em pacientes com ECG ≤ 8, hipoxemia refratária ou incapacidade de proteção das vias aéreas.

Controle Pressórico e Metabólico

O controle hemodinâmico e metabólico é essencial para evitar lesão cerebral secundária:

• Hipertensão arterial no AVE isquêmico: não deve ser tratada de forma agressiva nas primeiras horas (meta PA < 220/120 mmHg em pacientes não candidatos a trombolíticos; < 180/105 mmHg antes e durante a trombólise).

• Hipertensão arterial no AVE hemorrágico: redução mais agressiva da PA sistólica (meta < 140 mmHg) está associada a melhores desfechos, conforme estudos INTERACT2 e ATACH-2.

• Glicemia: hipoglicemia (< 60 mg/dL) e hiperglicemia (> 180 mg/dL) pioram o prognóstico neurológico. Monitorizar a cada 1-2 horas e corrigir conforme protocolo.

• Temperatura: febre (Tax > 37,5°C) aumenta a demanda metabólica cerebral e piora o prognóstico. Medidas antitérmicas devem ser instituídas prontamente.

• Natremia: hiponatremia grave pode precipitar edema cerebral e crises convulsivas. Monitorizar eletrólitos e corrigir com cautela (risco de mielinólise pontina na correção rápida).

Manejo das Crises Convulsivas

As crises convulsivas representam emergências neurológicas frequentes na UPA. O enfermeiro deve estar apto a:

• Proteger o paciente durante a crise: afastar objetos, posicionar em decúbito lateral (posição de recuperação), nunca restringir os movimentos de forma forçada.

• Cronometrar a duração da crise (> 5 minutos define status epilepticus, exigindo tratamento medicamentoso imediato).

• Administrar benzodiazepínicos conforme protocolo: diazepam IV 0,1-0,2 mg/kg ou midazolam IM 0,2 mg/kg como primeira linha.

• Preparar segunda e terceira linhas terapêuticas: fenitoína/fosfenitoína IV ou levetiracetam IV na ausência de resposta aos benzodiazepínicos.

• Monitorizar glicemia capilar e nível de consciência após o término da crise (período pós-ictal).

STATUS EPILEPTICUS: Crise convulsiva com duração ≥ 5 minutos ou duas crises sem recuperação da consciência entre elas. Constitui emergência neurológica com risco de lesão neuronal irreversível. A intervenção deve iniciar-se imediatamente, sem aguardar resolução espontânea.

A avaliação da assistência de enfermagem consiste em um processo contínuo e sistemático de análise da resposta do paciente às intervenções realizadas, permitindo a identificação precoce de sinais de deterioração clínica ou de melhora do quadro. No cuidado neurológico, essa avaliação inclui a reavaliação frequente do nível de consciência, das respostas motoras, do padrão respiratório e dos parâmetros hemodinâmicos.

Com base nesses dados, o enfermeiro reestrutura o plano de cuidados, ajusta condutas e reforça estratégias de prevenção de complicações, assegurando um cuidado dinâmico, individualizado e centrado na evolução clínica do paciente.

Indicadores de Deterioração Neurológica

O enfermeiro deve reconhecer precocemente os sinais de deterioração neurológica e acionar a equipe médica de imediato. São sinais de alerta:

• Queda de 2 ou mais pontos na ECG em relação à avaliação anterior.

• Surgimento ou agravamento de déficit motor ou sensitivo focal.

• Alteração pupilar unilateral (midríase ou miose) ou ausência de reflexo fotomotor.

• Surgimento de padrão respiratório patológico.

• Tríade de Cushing: hipertensão + bradicardia + irregularidade respiratória (sinal de HIC grave iminente).

• Agitação psicomotora de início súbito em paciente previamente calmo (pode indicar hipóxia cerebral).

Documentação e Registros de Enfermagem

O registro sistemático das avaliações neurológicas é imperativo do ponto de vista clínico, legal e ético. Deve constar no prontuário:

• Horário e resultado de cada avaliação pela ECG, AVPU ou NIHSS.

• Parâmetros vitais e glicemia com respectivos horários.

• Intervenções realizadas, medicamentos administrados (dose, via, horário) e resposta do paciente.

• Comunicações realizadas com a equipe médica e condutas resultantes.

• Condição do paciente no momento de transferência ou alta, com descrição do estado neurológico.

A nota de enfermagem deve ser objetiva, factual e descritiva, evitando interpretações subjetivas e utilizando terminologia técnica padronizada.

A educação em saúde constitui uma dimensão essencial e frequentemente subestimada da atuação do enfermeiro nas urgências neurovasculares. Mesmo em ambientes de alta complexidade e dinamismo como a UPA, há espaço e necessidade para intervenções educativas direcionadas ao paciente, à família e à própria equipe de saúde.

Orientações ao Paciente e aos Familiares

Nas urgências neurovasculares, a ansiedade e o medo são reações esperadas tanto do paciente quanto dos familiares. O enfermeiro deve:

• Explicar, em linguagem acessível, os procedimentos realizados e sua finalidade, promovendo o consentimento esclarecido e reduzindo a ansiedade.

• Orientar os familiares sobre os sinais de alerta para recorrência de AVE (FAST: assimetria facial, fraqueza em um membro, alteração da fala, hora de ligar para o SAMU/192) e a importância de acionar o serviço de emergência imediatamente.

• Abordar os fatores de risco modificáveis: hipertensão arterial, diabetes mellitus, fibrilação atrial, tabagismo, etilismo, sedentarismo e dislipidemia.

• Reforçar a importância da adesão ao tratamento farmacológico após a alta, especialmente anticoagulantes, antiagregantes plaquetários e anti-hipertensivos.

• Orientar cuidadores sobre posicionamento adequado, prevenção de úlceras por pressão, hidratação, alimentação e reabilitação precoce.

Educação Continuada da Equipe de Enfermagem

O enfermeiro também é responsável pela qualificação permanente da equipe sob sua supervisão. No contexto das urgências neurovasculares, recomenda-se:

• Realização de simulações clínicas periódicas envolvendo cenários de AVE, status epilepticus e rebaixamento do nível de consciência.

• Treinamento regular no uso de escalas neurológicas validadas (ECG, NIHSS, FOUR, AVPU).

• Atualização sobre os protocolos institucionais vigentes e as diretrizes das sociedades científicas nacionais e internacionais.

• Discussão de casos clínicos como estratégia de educação permanente e melhoria da qualidade assistencial.

• Capacitação para o uso correto dos equipamentos de monitorização e suporte ventilatório disponíveis na unidade.

Campanhas de Prevenção e Promoção da Saúde

A UPA, embora seja um serviço de urgência, também é um ponto de contato com populações em situação de vulnerabilidade que nem sempre acessam a atenção primária regularmente. O enfermeiro pode aproveitar o atendimento de urgência como oportunidade para:

• Rastrear fatores de risco cardiovascular e cerebrovascular (PA elevada, glicemia alterada, tabagismo).

• Orientar sobre a importância do acompanhamento regular na Unidade Básica de Saúde (UBS) após a estabilização.

• Fornecer materiais educativos sobre sinais de alerta do AVE e como proceder em situação de emergência.

• Articular com a equipe de assistência social para garantir continuidade do cuidado pós-alta, especialmente em populações sem suporte familiar adequado.