AVE Isquêmico

A fisiopatologia do Acidente Vascular Encefálico Isquêmico (AVEi) pode ser compreendida como uma sequência cronológica de eventos iniciada pela obstrução de uma artéria cerebral, resultando na interrupção parcial ou total do fluxo sanguíneo para determinada região do encéfalo. Essa interrupção compromete o fornecimento de oxigênio e glicose ao tecido nervoso, desencadeando uma cascata de alterações celulares e metabólicas que culminam em lesão neuronal e déficits neurológicos.

O processo inicia-se com a oclusão vascular, geralmente causada por trombose ou embolia, levando à redução da perfusão cerebral. Nos primeiros minutos, ocorre falência do metabolismo energético neuronal, caracterizada pela diminuição da produção de ATP, disfunção das bombas iônicas e perda da homeostase celular. 

Como consequência, instala-se o edema citotóxico, decorrente do acúmulo intracelular de sódio e água. Nesse momento, destaca-se o risco de perfusão tissular cerebral ineficaz, uma vez que há comprometimento direto da circulação cerebral e da oxigenação neuronal.

Na sequência, a hipóxia celular promove liberação excessiva de neurotransmissores excitatórios, especialmente o glutamato, desencadeando influxo de cálcio para o interior das células nervosas. Esse fenômeno ativa enzimas degradativas, favorecendo destruição de membranas celulares, lesão mitocondrial e morte neuronal. 

Ao redor da área central de infarto forma-se a chamada penumbra isquêmica, região potencialmente reversível caso a reperfusão ocorra precocemente. Paralelamente, o edema cerebral pode progredir, contribuindo para aumento da pressão intracraniana e agravamento do quadro neurológico. Nesse contexto, surge confusão aguda, relacionada à disfunção neurológica progressiva e à alteração do nível de consciência.

Com a evolução da isquemia, áreas específicas do cérebro perdem suas funções, originando déficits neurológicos focais conforme a região acometida. Entre as manifestações mais frequentes estão hemiparesia, hemiplegia, afasia, disartria, alterações visuais e déficits sensitivos. Essas alterações sustentam diagnósticos como mobilidade física prejudicada e comunicação verbal prejudicada, devido às limitações motoras, cognitivas e funcionais que comprometem a independência do paciente.

Simultaneamente, o comprometimento neurológico pode afetar os músculos responsáveis pela deglutição e proteção das vias aéreas, aumentando o risco de broncoaspiração. Dessa forma, tornam-se relevantes os diagnósticos de deglutição prejudicada e risco de aspiração, especialmente nas fases iniciais do AVEi, quando podem ocorrer redução do nível de consciência e perda dos reflexos protetores das vias aéreas.

À medida que o quadro evolui, complicações secundárias relacionadas à imobilidade prolongada e à hospitalização podem surgir, incluindo lesões por pressão, trombose venosa profunda, pneumonia aspirativa e infecções hospitalares. Nesse estágio, destacam-se diagnósticos como risco de integridade da pele prejudicada e risco de infecção, refletindo a vulnerabilidade sistêmica do paciente crítico.

Por fim, durante a fase de recuperação e reabilitação, muitos pacientes permanecem com limitações funcionais, déficits neurológicos residuais e alterações emocionais decorrentes das sequelas do AVEi. Nessa etapa, consolida-se a baixa autoestima situacional, representando não apenas as consequências fisiopatológicas da isquemia cerebral, mas também o impacto psicossocial do evento, exigindo assistência de enfermagem contínua, humanizada e multidimensional.

🔴 Sinais de gravidade:

• Rebaixamento do nível de consciência;

• Déficits neurológicos extensos;

• Vômitos + rebaixamento (risco de aspiração);

• Sinais de hipertensão intracraniana;

• Crise convulsiva associada.

As condutas frente à suspeita de AVEi devem ser iniciadas pela avaliação primária, com foco na estabilização das funções vitais. Nesse momento, é fundamental assegurar a permeabilidade das vias aéreas e garantir ventilação adequada. 

Em pacientes conscientes, recomenda-se manter o decúbito elevado (30º a 45º), visando reduzir o risco de aspiração e melhorar a oxigenação. Já em pacientes inconscientes, o posicionamento em decúbito lateral é indicado, associado à aspiração de orofaringe quando necessário, como medida de proteção das vias aéreas.

Na sequência, procede-se à avaliação secundária, com ênfase na investigação neurológica e no monitoramento clínico. A função neurológica deve ser avaliada por meio de instrumentos validados, como a Escala de Cincinnati, a Escala de Coma de Glasgow e a análise da reação pupilar. 

Paralelamente, é imprescindível o controle da temperatura corporal (febre está diretamente associada a pior lesão cerebral e piores desfechos neurológicos), instituindo medidas farmacológicas quando a temperatura axilar ultrapassar 37,8°C. 

A monitorização contínua da função cardíaca e da oximetria de pulso também deve ser implementada, assim como o controle rigoroso dos níveis glicêmicos, com intervenção nos casos de hipoglicemia (glicemia < 80 mg/dL) ou hiperglicemia (glicemia > 200 mg/dL). A coleta de informações por meio da entrevista SAMPLA contribui para a identificação de fatores relevantes, sendo igualmente essencial determinar com precisão o horário de início dos sintomas.

A obtenção de acesso venoso periférico deve ser realizada preferencialmente no membro não acometido, permitindo a administração segura de fluidos e medicamentos. No que se refere à abordagem medicamentosa, o uso de oxigênio suplementar está indicado quando a saturação de oxigênio for inferior a 94%. 

Em casos de crise convulsiva, recomenda-se a administração de fenitoína por via intravenosa, na dose de 15 a 20 mg/kg, devidamente diluída. A febre deve ser tratada, podendo-se utilizar dipirona intravenosa, enquanto episódios de hipoglicemia devem ser prontamente corrigidos com glicose hipertônica.

No manejo da pressão arterial, não se recomenda sua redução rotineira na fase pré-hospitalar, exceto em situações específicas, como valores de pressão arterial sistólica superiores a 220 mmHg ou diastólica acima de 120 mmHg, ou ainda na presença de condições associadas que justifiquem a intervenção, como dissecção de aorta, infarto agudo do miocárdio ou edema agudo de pulmão. Nesses casos, a redução deve ser realizada de forma cautelosa. Quando indicado, pode-se utilizar captopril por via oral, observando-se seu início de ação.

Nos casos de suspeita de AVE isquêmico em pacientes adultos, há benefício na utilização de terapia trombolítica intra-hospitalar quando instituída dentro de uma janela de até 4 a 5 horas do início dos sintomas, desde que respeitados critérios de elegibilidade. 

⚠️ Condutas imediatas: 

• Glicemia capilar;

• Acesso venoso;

• ECG;

• NIHSS;

• TC sem contraste;

• Identificar LSN;

• Acionar o código AVC.

As intervenções de enfermagem no atendimento ao paciente com suspeita ou diagnóstico de Acidente Vascular Encefálico devem ser direcionadas para o reconhecimento precoce do quadro, a redução do tempo até o tratamento definitivo e a prevenção de lesão cerebral secundária. Nesse contexto, a atuação da enfermagem está diretamente relacionada à vigilância neurológica intensiva e à organização do fluxo assistencial.

A – Airway (vias aéreas)

A manutenção da permeabilidade das vias aéreas constitui prioridade inicial no atendimento ao paciente com AVE isquêmico. A enfermagem deve avaliar continuamente o nível de consciência, a capacidade de proteção das vias aéreas e a presença de sinais de disfagia, considerando o elevado risco de broncoaspiração nesses pacientes. Antes de qualquer administração por via oral, é imprescindível garantir avaliação segura da deglutição; até esse momento, recomenda-se manter o paciente em jejum.

O posicionamento adequado, com cabeceira elevada, auxilia na redução do risco aspirativo e favorece a proteção das vias aéreas. Em pacientes com comprometimento importante da deglutição, a passagem de sonda nasogástrica (SNG) ou sonda nasoenteral (SNE) pode ser necessária para garantir administração segura de dieta e medicamentos, além de prevenir complicações respiratórias associadas à aspiração.

B – Breathing (respiração)

A avaliação respiratória deve incluir observação do padrão ventilatório, frequência respiratória, expansibilidade torácica e saturação periférica de oxigênio. Alterações respiratórias podem agravar a hipóxia cerebral e aumentar a extensão da lesão isquêmica. A enfermagem deve manter vigilância contínua quanto a sinais de insuficiência respiratória, broncoaspiração e redução da oxigenação tecidual.

Pacientes com redução do nível de consciência ou crises convulsivas apresentam maior risco de comprometimento ventilatório, exigindo monitorização rigorosa e comunicação imediata à equipe médica diante de qualquer deterioração clínica.

C – Circulation (circulação)

A monitorização hemodinâmica desempenha papel essencial na preservação da perfusão cerebral. A enfermagem deve monitorar rigorosamente pressão arterial, frequência cardíaca, glicemia e temperatura corporal, reconhecendo que alterações desses parâmetros podem agravar a lesão neurológica.

Deve-se evitar redução precipitada da pressão arterial sem prescrição médica, pois níveis pressóricos elevados podem ser necessários para manter a perfusão da área de penumbra isquêmica. Mesmo em pacientes elegíveis para trombólise, a redução pressórica geralmente só é indicada quando os níveis ultrapassam 220 x 120 mmHg.

A obtenção de acesso venoso periférico deve ser realizada preferencialmente em membro não acometido, assegurando acesso adequado para administração de fluidos, medicamentos e possíveis terapias de reperfusão. A enfermagem também deve observar e comunicar prontamente alterações glicêmicas e térmicas, uma vez que hiperglicemia e hipertermia estão associadas à pior evolução neurológica.

A glicose hipertônica (concentrações ≥ 10%) deve ser administrada exclusivamente por via central (cateter venoso central ou PICC), pois é altamente vesicante e pode causar flebite química grave em veias periféricas. Monitorar a glicemia capilar com frequência conforme prescrição, estando atento à hiperglicemia de rebote. Controlar o ritmo de infusão rigorosamente com bomba de infusão. Observar sinais de infiltração ou flebite no acesso venoso. Verificar balanço hídrico e diurese. Cuidado em pacientes diabéticos ou com disfunção renal/hepática, ajustando monitoramento conforme necessidade.

Em relação ao captopril, administrar de preferência com o paciente em repouso e em posição sentada ou deitada, devido ao risco de hipotensão sintomática, especialmente na primeira dose. Monitorar a pressão arterial antes e após a administração, anotando os valores e comunicando ao médico se houver queda acentuada. Avaliar a função renal (creatinina, ureia) e os níveis de potássio sérico, pois o medicamento pode causar hipercalemia e deterioração renal. Observar o surgimento de tosse seca persistente, angioedema (inchaço de lábios, língua, laringe) — efeito que exige suspensão imediata — e rash cutâneo. Orientar o paciente sobre sinais de alarme e a importância da adesão ao tratamento.

D – Disability (estado neurológico)

A avaliação neurológica seriada representa uma das principais intervenções de enfermagem no AVE isquêmico. Devem ser monitoradas alterações focais, como assimetria facial, fraqueza muscular, alterações na fala, déficits sensitivos e mudanças no nível de consciência. A utilização de escalas neurológicas, como a Escala de Coma de Glasgow, associada à avaliação pupilar, permite identificar precocemente sinais de deterioração neurológica.

A Escala Pré-Hospitalar de AVC de Cincinnati também possui relevância na identificação precoce do quadro, especialmente na fase inicial do atendimento. Outro aspecto crítico consiste na determinação precisa do horário de início dos sintomas, definido como o último momento em que o paciente foi observado sem déficits neurológicos. A enfermagem deve investigar ativamente essa informação junto a familiares ou testemunhas, pois ela determina a elegibilidade para terapias de reperfusão.

Mudanças súbitas no estado neurológico devem ser prontamente reconhecidas e comunicadas, considerando a possibilidade de progressão do evento isquêmico, transformação hemorrágica ou aumento da pressão intracraniana. Além disso, a enfermagem deve manter vigilância para complicações neurológicas, como edema cerebral e crises convulsivas.

A fenitoína deve ser administrada por via intravenosa lentamente (não ultrapassar 50 mg/min) para evitar hipotensão e arritmias cardíacas. Além disso, deve-se monitorar continuamente os sinais vitais e o ECG durante a infusão. Não diluir em solução glicosada, pois precipita — utilizar apenas soro fisiológico (SF 0,9%). Observar sinais de flebite no local de infusão e avaliar nível de consciência. Atentar para sinais de toxicidade: nistagmo, ataxia, confusão mental e hipotensão.

E – Exposure (exposição e reavaliação)

A abordagem integral do paciente inclui prevenção precoce de complicações sistêmicas relacionadas à imobilidade e hospitalização prolongada. A enfermagem deve adotar medidas preventivas contra lesões por pressão, infecções e trombose venosa profunda, promovendo mudanças de decúbito, cuidados com a pele e monitorização contínua.

Antes da administração de Dipirona, é importante questionar o paciente sobre histórico de alergias e hipersensibilidade. Administrar por via IV de forma lenta (1 g em no mínimo 5–10 min) e com o paciente em posição supina, devido ao risco de hipotensão. Observar sinais de reação alérgica — urticária, broncoespasmo, choque anafilático — e ter adrenalina disponível. Acompanhar a temperatura corporal para avaliar a eficácia. Atentar ao risco de agranulocitose em uso prolongado.

Cuidados complementares e segurança do paciente

A enfermagem exerce papel central na agilização de exames diagnósticos, preparo do paciente e comunicação com a equipe multiprofissional, contribuindo para redução do tempo porta-agulha nos casos elegíveis para trombólise. O encaminhamento para unidades de referência deve ocorrer de forma rápida e articulada, inclusive nos casos sugestivos de ataque isquêmico transitório.

Além disso, a educação em saúde deve fazer parte da assistência, com orientações claras aos familiares e acompanhantes sobre o quadro clínico, a importância do tempo-resposta e a necessidade de intervenções rápidas, reduzindo ansiedade e favorecendo adesão ao cuidado.

🟡 Erros comuns:

• Não registrar horário de início (gravíssimo);

• Reduzir PA indiscriminadamente;

• Oferecer dieta sem avaliar deglutição;

• Atrasar encaminhamento para trombólise;

• Não reconhecer sinais precoces ou de deterioração.

Sistemas Biológicos 

Nervoso

Espera-se que o paciente mantenha ou apresente melhora progressiva do nível de consciência, com Escala de Glasgow estável ou em elevação. A vigilância neurológica seriada deve identificar precocemente sinais de deterioração, como ampliação de déficits focais, alterações pupilares ou crises convulsivas. Com o tratamento trombolítico instituído dentro da janela terapêutica, espera-se redução da área de penumbra isquêmica e preservação do tecido nervoso ainda viável, limitando os déficits neurológicos residuais.

Cardiovascular

Espera-se que a pressão arterial seja mantida em níveis que garantam perfusão cerebral adequada, sem reduções abruptas que comprometam a irrigação da penumbra isquêmica. A frequência cardíaca e o ritmo devem permanecer estáveis, com monitorização contínua identificando arritmias precocemente. O acesso venoso periférico deve estar pérvio e funcional no membro não acometido, assegurando a administração segura de fluidos e medicamentos.

Respiratório

Espera-se que o paciente mantenha saturação periférica de oxigênio igual ou superior a 94%, sem necessidade de oxigenioterapia suplementar caso os valores se mantenham adequados. A permeabilidade das vias aéreas deve ser preservada, com ausência de sinais de broncoaspiração. Em pacientes com rebaixamento do nível de consciência, o posicionamento lateral e a vigilância da enfermagem devem prevenir complicações ventilatórias e pneumonia aspirativa.

Digestório

Espera-se que a avaliação da deglutição seja realizada antes de qualquer oferta oral, reduzindo o risco de aspiração. O paciente deve permanecer em jejum até que a segurança da via oral seja confirmada. Nos casos de disfagia importante, a introdução de sonda nasogástrica ou nasoenteral deve garantir aporte nutricional e administração medicamentosa adequada, prevenindo desnutrição e complicações digestivas associadas à imobilidade.

Geniturinário

Espera-se que o balanço hídrico seja monitorado e mantido equilibrado, com débito urinário adequado. A vigilância da função renal torna-se especialmente relevante nos casos em que se utiliza captopril, exigindo acompanhamento de creatinina, ureia e potássio sérico. A imobilidade prolongada aumenta o risco de infecção urinária, de modo que a higiene e os cuidados com sondagem vesical — quando indicada — devem ser rigorosos para prevenção de infecção hospitalar.

Tegumentar

Espera-se que a integridade da pele seja preservada ao longo de toda a internação, com ausência de lesões por pressão. As mudanças de decúbito regulares, a inspeção frequente de proeminências ósseas e os cuidados locais representam intervenções essenciais, considerando que a imobilidade decorrente dos déficits motores eleva significativamente o risco de úlceras por pressão. O uso de dispositivos de alívio de pressão deve ser considerado conforme avaliação de risco.

Endócrino

Espera-se que a glicemia capilar seja mantida dentro de parâmetros seguros, sem episódios de hipoglicemia (abaixo de 80 mg/dL) nem de hiperglicemia (acima de 200 mg/dL), uma vez que ambas as condições agravam a lesão cerebral isquêmica. A monitorização glicêmica frequente deve guiar intervenções oportunas. Da mesma forma, espera-se que a temperatura corporal seja mantida abaixo de 37,8°C, prevenindo os efeitos deletérios da febre sobre o tecido nervoso.

Musculoesquelético

Espera-se que a mobilidade seja preservada na medida do possível, com prevenção de contraturas, retrações e trombose venosa profunda por meio de mobilização precoce e exercícios passivos nos membros acometidos. A hemiparesia ou hemiplegia decorrente do AVEi deve ser acompanhada pela equipe de reabilitação desde a fase aguda, com o objetivo de minimizar limitações funcionais residuais e favorecer a recuperação da capacidade motora.

Aspecto Psicológico

Espera-se que o paciente receba suporte emocional adequado desde o início do atendimento, minimizando ansiedade, medo e confusão decorrentes do quadro neurológico agudo. O resultado esperado é que o paciente verbalize redução da ansiedade, demonstre expressão facial tranquila e coopere com os cuidados prestados pela equipe. 

Com a evolução do tratamento e da reabilitação, espera-se que o paciente demonstre estratégias de enfrentamento adaptativas frente às sequelas funcionais — como participação ativa nas atividades terapêuticas e verbalização de perspectivas positivas em relação à recuperação —, reduzindo o impacto da baixa autoestima situacional. A escuta ativa e a abordagem humanizada da equipe de enfermagem são fundamentais para promover o bem-estar emocional e a adesão ao cuidado.

Aspecto Social

Espera-se que os familiares e acompanhantes sejam orientados sobre o quadro clínico, o processo de reabilitação e os sinais de alerta, tornando-se participantes ativos no cuidado e na recuperação do paciente. 

O resultado esperado é que a família demonstre compreensão das orientações recebidas — sendo capaz de identificar sinais de piora, descrever os cuidados domiciliares e reconhecer a importância do seguimento ambulatorial —, bem como participe das rotinas de higiene, posicionamento e estímulo funcional durante a internação. A articulação com a rede de serviços de reabilitação e apoio social deve ser iniciada precocemente, garantindo continuidade do cuidado após a alta hospitalar e prevenindo o isolamento social decorrente das sequelas funcionais.

Aspecto Espiritual

Espera-se que as necessidades espirituais do paciente sejam reconhecidas e respeitadas pela equipe de enfermagem, especialmente diante da gravidade e do impacto existencial de um evento como o AVEi. O resultado esperado é que o paciente expresse sentimento de conforto, paz interior ou fortalecimento da fé — conforme suas crenças individuais —, e que verbalize sentir-se acolhido e respeitado em sua dimensão espiritual durante o cuidado. 

O suporte espiritual, por meio da escuta, do respeito às crenças e da facilitação do acesso a recursos religiosos ou espirituais quando solicitado, contribui para o enfrentamento, a ressignificação da experiência vivida e a manutenção da dignidade do paciente, integrando a dimensão espiritual ao cuidado holístico e multidimensional.