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Com base na cartilha da Política Nacional de Humanização (PNH), o acolhimento com avaliação e classificação de risco constitui-se como eixo fundamental para a reorganização dos serviços de urgência e emergência. No contexto neurovascular — que engloba o Acidente Vascular Cerebral (AVC) isquêmico e hemorrágico, o Ataque Isquêmico Transitório (AIT) e outras emergências neurológicas agudas — essa estrutura assume caráter ainda mais crítico, pois o tempo é o principal determinante do prognóstico neurológico.
Acolhimento
Acolhimento
O acolhimento é definido como uma ação tecnoassistencial que ultrapassa a ideia de recepção ou triagem administrativa, configurando-se como postura ética no processo de trabalho em saúde. Ele pressupõe a mudança na relação entre profissionais e usuários, reconhecendo o paciente como sujeito ativo no cuidado e valorizando suas necessidades, saberes e contexto social.
No cenário neurovascular, o acolhimento ganha uma dimensão específica e urgente: muitas vezes o paciente chega com déficit de linguagem (afasia), rebaixamento do nível de consciência ou incapacidade de relatar a própria queixa — tornando a escuta ativa do acompanhante e a observação clínica imediata ferramentas fundamentais da abordagem inicial.
⚠️ Atenção no AVC
O acolhimento do paciente com suspeita de AVC deve ser imediato. A janela terapêutica para trombólise com alteplase é de até 4,5 horas do início dos sintomas, e para trombectomia mecânica pode se estender até 24 horas em casos selecionados. Cada minuto de atraso equivale à perda de aproximadamente 1,9 milhão de neurônios.
Classificação de risco
Classificação de risco
A avaliação e classificação de risco constitui tecnologia complementar ao acolhimento, voltada para a priorização do atendimento com base na gravidade clínica, no potencial de risco e no grau de sofrimento do usuário. No contexto neurovascular, o processo de classificação deve incorporar obrigatoriamente a identificação do horário de início dos sintomas ou o último momento em que o paciente foi visto bem (last seen normal — LSN), critério determinante para a elegibilidade terapêutica.
Ao substituir o critério cronológico de chegada pelo critério clínico, a classificação de risco permite identificar rapidamente os pacientes candidatos a terapias de reperfusão, acionando os protocolos institucionais — como o Código AVC — de forma ágil e coordenada. Esse processo baseia-se em protocolos previamente estabelecidos e considera não apenas sinais clínicos objetivos, mas também aspectos como vulnerabilidade social, nível de suporte familiar e capacidade de adesão ao tratamento.
Sistema de classificação de manchester
Sistema de classificação de manchester
A avaliação e classificação de risco constitui tecnologia complementar ao acolhimento, voltada para a priorização do atendimento com base na gravidade clínica, no potencial de risco e no grau de sofrimento do usuário. No contexto neurovascular, o processo de classificação deve incorporar obrigatoriamente a identificação do horário de início dos sintomas ou o último momento em que o paciente foi visto bem (last seen normal — LSN), critério determinante para a elegibilidade terapêutica.
Ao substituir o critério cronológico de chegada pelo critério clínico, a classificação de risco permite identificar rapidamente os pacientes candidatos a terapias de reperfusão, acionando os protocolos institucionais — como o Código AVC — de forma ágil e coordenada. Esse processo baseia-se em protocolos previamente estabelecidos e considera não apenas sinais clínicos objetivos, mas também aspectos como vulnerabilidade social, nível de suporte familiar e capacidade de adesão ao tratamento.
Sistema de Classificação do Ministério da saúde
Sistema de Classificação do Ministério da saúde
O sistema proposto pelo Ministério da Saúde adota quatro categorias principais e foi concebido com maior flexibilidade para adaptação às realidades locais do SUS. No contexto neurovascular, esse modelo integra de forma mais explícita os princípios do acolhimento — como a escuta qualificada e a consideração do sofrimento psíquico. É relevante observar que sequelas neurológicas, afasia e déficit cognitivo podem mascarar a gravidade do quadro, exigindo avaliação mais sensível e estruturada por parte dos profissionais de triagem.
Métodos de avaliação
Métodos de avaliação
Em um cenário de emergência neurovascular, cada segundo importa — e cada decisão pode ser determinante para o desfecho neurológico do paciente. A avaliação clínica deve ser estruturada, sistemática e orientada por métodos validados, capazes de guiar o raciocínio do profissional mesmo diante de situações críticas e pacientes com limitações comunicativas.
O profissional de enfermagem, muitas vezes na linha de frente, precisa reconhecer rapidamente sinais de acidente vascular cerebral, priorizar intervenções e acionar o Código AVC institucional. É nesse equilíbrio entre rapidez e método que os protocolos de avaliação se tornam ferramentas indispensáveis.
XABCDE (Avaliação primária)
XABCDE (Avaliação primária)
A avaliação primária do paciente neurovascular segue o mnemônico XABCDE, com adaptações específicas para as particularidades das emergências cerebrovasculares.
X - eXsanguinação
No contexto neurovascular, hemorragias externas são menos comuns, mas devem ser verificadas especialmente em pacientes com trauma associado — situação frequente em AVCs que cursam com queda súbita. Deve-se também atentar para sinais de anticoagulação em uso (hematomas, equimoses), que impactam diretamente a elegibilidade para trombólise e o risco de transformação hemorrágica.
A – Airway (vias aéreas)
A permeabilidade das vias aéreas é comprometida com frequência no AVC, especialmente nos casos com rebaixamento do nível de consciência, paralisia de musculatura orofaríngea ou convulsões. O reflexo de tosse e deglutição deve ser avaliado antes de qualquer oferta de água ou medicamento oral. Na presença de Glasgow ≤ 8 ou ausência de reflexos protetores de vias aéreas, deve-se considerar a via aérea definitiva.
B – Breathing (respiração)
Padrões respiratórios anormais podem indicar comprometimento do tronco encefálico: respiração de Cheyne-Stokes sugere lesão hemisférica bilateral ou diencefálica; respiração atáxica de Biot indica disfunção bulbar grave. A frequência respiratória e a saturação de oxigênio devem ser monitoradas continuamente — a hipóxia agrava a lesão isquêmica e deve ser corrigida imediatamente, mantendo SpO₂ ≥ 94%.
C – Circulation (circulação)
A hipertensão arterial é extremamente comum no AVC agudo e, diferentemente de outras emergências, não deve ser tratada agressivamente na fase inicial do AVC isquêmico sem trombólise, pois a perfusão da penumbra isquêmica depende de pressão de perfusão cerebral adequada.
Em candidatos à trombólise, a PA deve ser mantida abaixo de 185/110 mmHg. Já no AVC hemorrágico, a redução pressórica deve ser mais precoce. A bradicardia com hipertensão e irregularidade respiratória configura a Tríade de Cushing — sinal de hipertensão intracraniana grave e emergência imediata.
Tríade de Cushing
Hipertensão arterial + Bradicardia + Irregularidade respiratória. Indica hipertensão intracraniana grave. Acionar equipe médica imediatamente.
D – Disability (estado neurológico)
A avaliação neurológica é a etapa mais crítica e específica no contexto neurovascular. Além da Escala de Coma de Glasgow e avaliação pupilar, deve-se aplicar imediatamente a escala de triagem pré-hospitalar e a escala NIH Stroke Scale (NIHSS) ou ferramentas de rastreamento rápido como a Escala de Cincinnati ou o acrônimo SAMU-AVC / FAST (Face, Arms, Speech, Time).
E – Exposure (exposição e reavaliação)
A exposição no contexto neurovascular deve incluir inspeção de sinais de trauma (quedas secundárias ao AVC são frequentes), presença de dispositivos implantados como marca-passo ou próteses metálicas (contraindicações relativas à ressonância magnética), sinais cutâneos de endocardite ou embolia séptica, e lesões por imobilização prolongada em pacientes encontrados caídos. A reavaliação neurológica contínua com NIHSS é indispensável para monitorar deterioração ou melhora.
SAMPLA (Avaliação secundária)
SAMPLA (Avaliação secundária)
A avaliação secundária inclui a realização sistematizada do SAMPLA, que pode ser conduzida com o paciente — quando este apresenta condições de comunicação — ou, muito frequentemente no contexto do AVC, com familiares, acompanhantes ou equipe do SAMU. O horário exato de início dos sintomas ou o último momento em que o paciente foi visto bem (LSN) é a informação mais crítica dessa etapa.
S – Sinais vitais
No AVC, os sinais vitais oferecem informações fundamentais para a estratificação de risco e conduta. A pressão arterial elevada é esperada e tem manejo específico conforme o subtipo de AVC. Febre aumenta a demanda metabólica neuronal e piora o prognóstico — deve ser tratada ativamente (alvo < 37,5°C). Hipoglicemia e hiperglicemia mimetizam ou agravam o AVC: a glicemia capilar é exame obrigatório imediato. Fibrilação atrial identificada no pulso irregular é causa embólica comum e muda a conduta anticoagulante.
A - Alergias
No contexto neurovascular, as alergias mais relevantes são ao alteplase (rt-PA) e seus excipientes, ao contraste iodado utilizado na angiotomografia e no cateterismo para trombectomia, e a anticoagulantes e antiplaquetários. A alergia ao contraste pode requerer pré-medicação com corticosteroide ou opção por ressonância magnética sem contraste.
M - Medicamentos
O registro dos medicamentos em uso é determinante nas emergências neurovasculares. Anticoagulantes orais (varfarina, rivaroxabana, apixabana, dabigatrana) contraindicam ou exigem reversão antes da trombólise. Antiplaquetários (AAS, clopidogrel) aumentam o risco hemorrágico. Insulinas e hipoglicemiantes orais explicam episódios de hipoglicemia que mimetizam o AVC. Anti-hipertensivos em uso podem mascarar a elevação pressórica esperada no AVC. O uso de contraceptivos orais é fator de risco para trombose venosa cerebral, especialmente em mulheres jovens com cefaleia progressiva.
P - Passado médico
O histórico médico prévio é eixo determinante na estratificação do risco neurovascular. Fibrilação atrial, cardiopatia valvar, insuficiência cardíaca, endocardite, estados de hipercoagulabilidade, diabetes mellitus, hipertensão arterial sistêmica, dislipidemia, tabagismo, AVC ou AIT prévio e doença carotídea conhecida elevam substancialmente a probabilidade pré-teste de evento cerebrovascular agudo. AVCs prévios definem padrão de déficit basal, imprescindível para comparação com o quadro atual.
L - Last meal (última refeição)
A identificação do horário da última refeição é relevante pois procedimentos como trombectomia mecânica, craniectomia descompressiva ou intubação para proteção de vias aéreas requerem sedação ou anestesia geral. O jejum inadequado aumenta o risco de broncoaspiração.
Adicionalmente, o horário da última refeição pode auxiliar na determinação do LSN em pacientes encontrados sozinhos: um paciente sem acidente doméstico que foi visto bem pela última vez no jantar às 20h, encontrado com déficit ao despertar às 7h, tem LSN definido como 20h.
A - Ambiente
A análise do ambiente e das circunstâncias do evento é essencial para o diagnóstico diferencial e para determinar o LSN. Déficit neurológico ao despertar define AVC de 'wake-up stroke', com manejo baseado em neuroimagem avançada. Déficit durante atividade física intensa ou manobra de Valsalva levanta suspeita de dissecção arterial cervical ou malformação arteriovenosa. Cefaleia explosiva durante atividade sexual ou ao tossir sugere hemorragia subaracnoidea. Contexto de uso de cocaína ou anfetaminas é causa reconhecida de AVC hemorrágico e isquêmico em jovens. Trauma cervical recente, mesmo que leve, pode causar dissecção de carótida ou vertebral.
OPQRST
OPQRST
O método OPQRST, amplamente utilizado na avaliação da dor, é igualmente aplicável — com adaptações — à avaliação dos sintomas neurovasculares, incluindo cefaleia, déficit motor, alteração de fala, tontura e alteração visual.
O (Onset – início)
No contexto neurovascular, o modo de início é altamente discriminativo. O AVC isquêmico e hemorrágico tipicamente apresentam déficits de início súbito, atingindo intensidade máxima em segundos a poucos minutos — o paciente frequentemente consegue indicar com precisão o momento exato.
Déficits progressivos em horas sugerem processo expansivo (tumor, abscesso) ou trombose venosa cerebral. Sintomas episódicos e recorrentes com recuperação completa caracterizam o AIT. A cefaleia em trovoada — dor intensa de início abrupto que o paciente descreve como 'a pior dor da vida' — é o sinal clássico de hemorragia subaracnoidea até prova em contrário.
P (Provocation/Palliation – provocação ou alívio)
Na avaliação neurovascular, investiga-se se os sintomas pioraram com manobras de Valsalva, mudança de posição, esforço físico ou alterações de pressão arterial. A cefaleia que piora ao deitar ou com esforço sugere hipertensão intracraniana. Déficits que flutuam com a posição podem indicar fenômenos hemodinâmicos em território carotídeo ou vertebrobasilar. A melhora espontânea e completa em minutos a horas é característica do AIT — informação crítica que não deve ser interpretada como sinal de menor gravidade, pois o risco de AVC estabelecido nas 48 horas seguintes é elevado.
Q (Quality – qualidade)
A qualidade da cefaleia neurovascular oferece pistas diagnósticas importantes. Cefaleia em trovoada (explosiva, de máxima intensidade imediata) indica hemorragia subaracnoidea. Cefaleia pulsátil unilateral com escotomas visuais precede enxaqueca com aura — diagnóstico diferencial importante com AIT. Cefaleia progressiva com febre e rigidez de nuca sugere meningite/meningoencefalite. Dor cervical ou mandibular ipsilateral ao déficit pode indicar dissecção carotídea. A qualidade do déficit motor (fraqueza vs. descoordenação) e sensorial (dormência vs. parestesia) orienta a localização topográfica da lesão.
R (Region/Radiation – região e irradiação)
A localização e irradiação dos sintomas neurovasculares permite inferência topográfica da lesão. Hemiparesia e hemianestesia contralaterais com afasia sugerem território da artéria cerebral média esquerda. Ataxia, diplopia, disfagia e disartria apontam para território vertebrobasilar ou tronco encefálico. Hemianopsia homônima isolada localiza a lesão no território da artéria cerebral posterior. A dor em pescoço com irradiação para face ipsilateral e síndrome de Horner (ptose, miose, anidrose) sugere dissecção carotídea.
S (Severity – intensidade)
A intensidade dos déficits neurovasculares deve ser quantificada pela Escala NIH Stroke Scale (NIHSS), que avalia 15 domínios neurológicos e pontua de 0 (sem déficit) a 42 (déficit máximo). NIHSS ≥ 6 geralmente indica candidato a trombectomia mecânica. A escala de Rankin modificada (mRS) documenta o estado funcional basal — essencial para definição de metas terapêuticas e prognóstico. A cefaleia deve ser mensurada pela escala numérica de 0 a 10, com atenção especial para cefaleia de intensidade 10 (a pior dor imaginável), altamente sugestiva de hemorragia subaracnoidea.
T (Time – tempo ou evolução)
O tempo é a variável mais crítica nas emergências neurovasculares. Deve-se documentar: horário de início dos sintomas ou LSN; tempo de chegada à UPA; tempo até avaliação médica; tempo até neuroimagem; tempo porta-agulha (alvo ≤ 60 minutos) para trombólise; e tempo porta-punção (alvo ≤ 90 minutos) para trombectomia. A evolução temporal dos sintomas — piora progressiva vs. sintomas estáveis vs. melhora parcial — orienta decisões terapêuticas e prognóstico.
Erros Comuns na Triagem
Erros Comuns na Triagem
A triagem de emergências neurovasculares é uma das etapas mais críticas do atendimento na UPA. Falhas nesse processo podem resultar em perda da janela terapêutica, com consequências irreversíveis para a função neurológica do paciente. A redução desses erros depende de capacitação contínua da equipe, uso rigoroso do Protocolo de AVC, reconhecimento dos diagnósticos diferenciais e valorização dos sintomas atípicos. Vejamos mais detalhadamente cada um dos erros mais comuns durante a triagem:
Subclassificação
Subclassificação
A subclassificação é o erro mais grave e frequente nas emergências neurovasculares. Manifestações atípicas de AVC — como confusão mental isolada, queda sem causa aparente, tontura, disartria leve ou disfagia — frequentemente não são reconhecidas como sinais de emergência cerebrovascular, especialmente em idosos, diabéticos e pacientes com AVC de território posterior (vertebrobasilar), que cursam com sinais menos óbvios do que os da circulação anterior.
O AIT representa armadilha especialmente perigosa: por definição, os sintomas se resolvem completamente antes da avaliação. Pacientes que chegam assintomáticos após episódio de déficit neurológico transitório tendem a ser subclassificados, quando na realidade estão no período de maior risco para AVC estabelecido (até 10% nas primeiras 48 horas). Todo episódio de déficit neurológico focal transitório deve ser tratado com a urgência de um AVC em evolução até que se prove o contrário.
Confusão mental isolada em idoso classificada como 'desorientação por idade';
Queda sem trauma classificada como 'acidente doméstico' sem avaliação neurológica;
Tontura e desequilíbrio classificados como 'labirintite' sem investigação de AVC posterior;
AIT resolvido classificado como verde ou azul por ausência de déficit no momento da triagem.
Superclassificação
Superclassificação
A superclassificação também ocorre no contexto neurovascular, sobretudo quando o profissional se deixa guiar pelo relato dramático de familiares ou pela presença de sintomas que imitam AVC — os “stroke mimics”. Crises convulsivas com paralisia pós-ictal (Todd), hipoglicemia, enxaqueca hemiplégica, paralisia de Bell, crise convulsiva e intoxicações podem mimetizar AVC e resultar em mobilização desnecessária do Código AVC e uso inapropriado de recursos.
Embora a superclassificação seja clinicamente menos grave do que a subclassificação nesse contexto, ela impacta a disponibilidade de recursos e pode retardar o atendimento de casos reais. O antídoto é a avaliação estruturada com uso de ferramentas como a Escala de Cincinnati e a medida de glicemia capilar imediata.
Avaliação incompleta
Avaliação incompleta
A não aferição de glicemia capilar na triagem é um erro crítico, pois a hipoglicemia é o principal diagnóstico diferencial de AVC isquêmico e pode ser completamente revertida com reposição de glicose. A ausência de avaliação de temperatura pode deixar passar febre — fator agravante do prognóstico neurológico. A não identificação do LSN inviabiliza a elegibilidade para terapias de reperfusão. A omissão da avaliação pupilar pode retardar o reconhecimento de herniação transtentorial.
Falha na escuta qualificada
Falha na escuta qualificada
No contexto neurovascular, a falha na escuta qualificada tem uma dimensão adicional: o paciente com AVC frequentemente apresenta afasia, disartria, alteração de consciência ou agitação psicomotora, que dificultam ou impossibilitam a comunicação direta. O profissional deve estar preparado para conduzir a avaliação com o acompanhante, adaptar as perguntas ao nível de compreensão do paciente e interpretar respostas não verbais. A interrupção precoce do familiar que está relatando a história pode resultar na perda do LSN e de informações essenciais sobre o contexto do evento.
Falta de reavaliação
Falta de reavaliação
O AVC é uma condição dinâmica: o paciente pode deteriorar rapidamente durante a espera, com extensão do infarto, transformação hemorrágica, hipertensão intracraniana ou novas crises convulsivas. A ausência de monitoramento neurológico contínuo na sala de espera — com reavaliação do nível de consciência, sinais vitais e déficit focal — pode fazer com que pacientes inicialmente estáveis evoluam para coma ou parada respiratória sem detecção precoce. O protocolo de reavaliação deve ser estruturado e documentado com intervalo máximo de 15 a 30 minutos para pacientes classificados como urgentes com suspeita neurovascular.
Comunicação e registro inadequado
Comunicação e registro inadequado
No contexto do Código AVC, a comunicação estruturada e o registro preciso são críticos para o cumprimento dos indicadores de qualidade (tempo porta-agulha e porta-punção). A ausência do LSN documentado, a omissão do uso de anticoagulantes ou a falta de registro das alergias podem atrasar ou inviabilizar a trombólise. O acionamento da equipe multidisciplinar (neurologista, neuroradiologista, neurocirurgião) deve ser comunicado de forma direta e objetiva, com uso de linguagem padronizada pelo protocolo institucional.
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