SÍNDROME DO DESCONFORTO RESPIRATÓRIO AGUDO

A Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo inicia-se a partir de uma lesão pulmonar aguda, decorrente de insultos diretos ou indiretos, como pneumonia, aspiração, sepse ou trauma. Esse evento inicial desencadeia uma intensa resposta inflamatória, com ativação de células imunes e liberação de mediadores inflamatórios, incluindo citocinas, radicais livres e proteases, que promovem dano à membrana alvéolo-capilar. Nesse estágio inicial, destaca-se o diagnóstico de enfermagem Risco de troca de gases prejudicada, devido ao processo inflamatório que compromete progressivamente a integridade da membrana alvéolo-capilar.

Como consequência, ocorre aumento da permeabilidade capilar pulmonar, permitindo o extravasamento de líquido rico em proteínas para o interstício e para o interior dos alvéolos. Esse processo leva à chamada "inundação alveolar", associada à perda e inativação do surfactante pulmonar. 

A redução do surfactante aumenta a tensão superficial, favorecendo o colapso alveolar (atelectasia) e contribuindo para a diminuição da complacência pulmonar. Nessa fase instala-se o diagnóstico Troca de gases prejudicada, caracterizado pela dificuldade na difusão de oxigênio e dióxido de carbono através da membrana alvéolo-capilar.

Paralelamente, observa-se redução do diâmetro das vias aéreas, com aumento da resistência ao fluxo de ar e queda adicional da complacência pulmonar, caracterizando um pulmão mais rígido e de difícil expansão. Como resultado, há aumento significativo do trabalho respiratório, podendo evoluir para fadiga muscular e hipoventilação alveolar. 

Essas alterações estão associadas aos diagnósticos Padrão respiratório ineficaz, devido ao aumento do esforço ventilatório, e Ventilação espontânea prejudicada, quando a musculatura respiratória torna-se incapaz de manter ventilação adequada, especialmente nos casos que evoluem para insuficiência respiratória e necessidade de ventilação mecânica.

No leito vascular pulmonar, a inflamação também provoca lesão endotelial, levando à vasoconstrição pulmonar, formação de microêmbolos e desenvolvimento de hipertensão pulmonar. Esse processo contribui para o aumento do espaço morto alveolar e pode impactar negativamente o débito cardíaco, especialmente em fases mais avançadas da doença. 

Nesse contexto, podem estar presentes os diagnósticos Perfusão tissular cardiopulmonar ineficaz (quando adotado pela instituição) ou Débito cardíaco diminuído, caso haja comprometimento hemodinâmico secundário à hipertensão pulmonar e à sobrecarga ventricular direita.

A combinação de alvéolos colapsados e inundados (gerando shunt intrapulmonar) com áreas ventiladas, porém pouco perfundidas (espaço morto), resulta em grave desequilíbrio na relação ventilação-perfusão. Esse distúrbio é o principal responsável pela hipoxemia refratária, característica marcante da SDRA, frequentemente resistente à oxigenoterapia convencional. 

Nessa fase, mantém-se o diagnóstico Troca de gases prejudicada como principal diagnóstico de enfermagem, frequentemente associado à Ventilação espontânea prejudicada nos pacientes que evoluem para insuficiência respiratória grave, além do Risco de perfusão tissular periférica ineficaz, decorrente da hipoxemia persistente e da redução da oferta de oxigênio aos tecidos.

Seguem os critérios formais que definem e classificam a SDRA:

• Tempo de instalação: Início agudo, dentro de até 7 dias após um insulto clínico conhecido (pneumonia, sepse, trauma, aspiração) ou piora de sintomas respiratórios.

• Imagem (radiografia ou TC de tórax): Opacidades bilaterais não totalmente explicadas por derrame pleural, colapso lobar/pulmonar ou nódulos.

• Origem do edema: Insuficiência respiratória não totalmente explicada por insuficiência cardíaca ou sobrecarga hídrica. Caso não haja fator de risco identificado, é necessária avaliação objetiva (ex.: ecocardiograma) para excluir edema hidrostático.

• Oxigenação (classificação por gravidade) — com PEEP ou CPAP ≥ 5 cmH₂O: Leve (Relação PaO₂/FiO₂ de 201 – 300), Moderada (Relação PaO₂/FiO₂ de 101 – 200 ), Grave (Relação PaO₂/FiO₂ de ≤ 100 )

🔴 Sinais de gravidade:

• Hipoxemia refratária (SpO₂ baixa mesmo com O₂ suplementar);

• Relação PaO₂/FiO₂ reduzida (< 300, especialmente < 150 nos casos graves);

• Aumento do trabalho respiratório (tiragem, uso de musculatura acessória);

• Taquipneia persistente e fadiga respiratória;

• Redução da complacência pulmonar (“pulmão rígido”);

• Presença de shunt intrapulmonar significativo;

• Infiltrados pulmonares bilaterais difusos em exames de imagem;

• Evolução para hipercapnia (fase tardia);

• Instabilidade hemodinâmica associada (especialmente em sepse).

O manejo clínico da Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo tem como princípio fundamental a identificação e o tratamento da causa subjacente, como sepse, pneumonia ou trauma. Paralelamente, deve-se instituir suporte ventilatório precoce conforme a gravidade da hipoxemia. O oxigênio suplementar está indicado desde os estágios iniciais, com progressão para métodos mais avançados, como ventilação não invasiva em casos selecionados ou, mais frequentemente, intubação orotraqueal e ventilação mecânica invasiva nos quadros moderados a graves.

A ventilação mecânica deve seguir estratégias protetoras, com uso de baixos volumes correntes (≈6 mL/kg de peso predito), limitação da pressão de platô e aplicação adequada de PEEP (pressão positiva expiratória final), visando reduzir a lesão pulmonar induzida pelo ventilador. A titulação da fração inspirada de oxigênio (FiO₂) e dos parâmetros ventilatórios deve ser individualizada, conforme a resposta clínica e gasométrica do paciente.

Não há terapia farmacológica específica comprovadamente eficaz para a SDRA. Entretanto, em situações selecionadas, podem ser utilizados bloqueadores neuromusculares de forma precoce e por tempo limitado em pacientes com SDRA grave, especialmente para melhorar a sincronia do paciente com o ventilador e otimizar a oxigenação. Sedativos e analgésicos também são amplamente empregados para garantir conforto, reduzir o consumo metabólico e facilitar o suporte ventilatório.

O manejo hemodinâmico deve ser criterioso, com estratégia conservadora de fluidos após a estabilização inicial, a fim de evitar a piora do edema pulmonar. O suporte circulatório com vasopressores pode ser necessário em casos de instabilidade hemodinâmica, particularmente quando associado à sepse.

O uso de terapias adjuvantes, como o óxido nítrico inalatório, pode promover melhora transitória da oxigenação ao reduzir o desequilíbrio ventilação-perfusão; no entanto, não demonstrou impacto consistente na mortalidade, sendo reservado para casos refratários. Outras estratégias, como a posição prona, têm papel consolidado na melhora da oxigenação em pacientes com SDRA grave.

O suporte nutricional deve ser instituído precocemente, preferencialmente por via enteral. As necessidades calóricas devem ser individualizadas, geralmente na faixa de 20 a 30 kcal/kg/dia, evitando tanto a subalimentação quanto a sobrecarga metabólica. A nutrição parenteral é reservada para situações em que a via enteral é contraindicada ou insuficiente.

⚠️ Indicações para intubação traqueal e ventilação assistida: 

• Hipoxemia grave e refratária (SpO₂ < 90% com O₂ suplementar elevado);

• Relação PaO₂/FiO₂ < 150 com sinais de esforço respiratório;

• Fadiga respiratória iminente ou instalada;

• Alteração do nível de consciência;

• Apneia ou respiração irregular;

• Hipercapnia com acidose respiratória (pH < 7,25);

• Instabilidade hemodinâmica associada à insuficiência respiratória.

A assistência de enfermagem ao paciente com Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo (SDRA) deve ser sistematizada, contínua e baseada na avaliação primária do ABCDE, permitindo a identificação precoce de alterações clínicas e a implementação rápida de intervenções.

A- Airway (vias aéreas)

O primeiro objetivo é garantir a permeabilidade das vias aéreas. Em pacientes intubados, a enfermagem deve assegurar a correta fixação do tubo orotraqueal, verificar regularmente seu posicionamento e manter a permeabilidade das vias aéreas por meio da aspiração traqueal quando clinicamente indicada, utilizando técnica asséptica. Também é essencial monitorar a presença de secreções, obstruções e sinais de desconforto respiratório, além de manter a higiene oral para reduzir o risco de pneumonia associada à ventilação mecânica.

B – Breathing (respiração)

Após assegurar a via aérea, o foco volta-se para a oxigenação e ventilação. Deve-se monitorar continuamente a frequência respiratória, o padrão ventilatório, o uso da musculatura acessória, a saturação periférica de oxigênio e, quando disponível, os resultados da gasometria arterial.

A oxigenoterapia deve ser administrada conforme prescrição médica, utilizando dispositivos não invasivos ou ventilação mecânica invasiva, conforme a gravidade do paciente. Nos pacientes ventilados mecanicamente, a enfermagem deve monitorar os parâmetros ventilatórios em conjunto com a equipe multiprofissional, observar a sincronia paciente–ventilador e identificar precocemente sinais de hipoxemia ou deterioração clínica.

O posicionamento também desempenha papel fundamental na melhora das trocas gasosas. Quando indicado, a posição prona deve ser realizada por equipe treinada, observando medidas para prevenir extubação acidental, instabilidade hemodinâmica e lesões por pressão. Além disso, mudanças frequentes de decúbito favorecem a ventilação alveolar, melhoram a relação ventilação-perfusão e auxiliam na mobilização de secreções.

Apesar de ser estratégia consolidada na SDRA grave, a prona possui contraindicações relativas e absolutas que devem ser avaliadas antes da indicação:

Contraindicações absolutas:

• Instabilidade de coluna vertebral não estabilizada;

• Fraturas faciais instáveis;

• Via aérea não segura ou risco iminente de perda da via aérea.

Contraindicações relativas:

• Hipertensão intracraniana não controlada;

• Cirurgia abdominal recente ou abdome aberto;

• Instabilidade hemodinâmica grave não corrigida (choque não compensado);

• Arritmias cardíacas graves;

• Gestação avançada (posicionamento requer adaptação);

• Queimaduras extensas ou feridas na face/tórax anterior;

• Trauma torácico grave.

Lembrando que, a decisão de pronar deve ser sempre multiprofissional, avaliando risco-benefício, principalmente pelo risco de extubação acidental, perda de acessos vasculares e lesões por pressão — pontos já bem enfatizados no capítulo original.

C – Circulation (circulação)

A avaliação circulatória inclui monitorização rigorosa dos sinais vitais e do estado hemodinâmico. A enfermagem deve realizar controle rigoroso do balanço hídrico, monitorando entradas e saídas, observando sinais de sobrecarga volêmica ou hipovolemia, uma vez que o excesso de fluidos pode agravar o edema pulmonar. A administração de fluidos intravenosos e diuréticos deve ser acompanhada cuidadosamente conforme prescrição médica e resposta clínica.

Também fazem parte desse componente as medidas de prevenção do tromboembolismo venoso, seguindo os protocolos institucionais e incentivando a mobilização precoce sempre que possível.

D – Disability (estado neurológico)

A avaliação neurológica deve incluir monitorização do nível de consciência, resposta à sedação e identificação precoce de delirium. A enfermagem participa ativamente do manejo da sedoanalgesia, avaliando continuamente dor, conforto e necessidade de ajustes conforme protocolos institucionais.

A ansiedade e a agitação aumentam o consumo de oxigênio e podem agravar a hipoxemia. Portanto, é importante adotar medidas para reduzir a ansiedade, proporcionar ambiente tranquilo, favorecer a comunicação com o paciente e familiares sempre que possível e garantir períodos adequados de repouso para reduzir o gasto energético. A equipe também participa das estratégias de interrupção diária da sedação e do desmame ventilatório quando indicados.

RASS (Richmond Agitation-Sedation Scale)

Usada para titular o nível de sedação, variando de +4 (combativo) a -5 (não desperta). A meta geralmente é manter o paciente entre -2 e 0 (levemente sedado a alerta e calmo), exceto em situações específicas (ex.: bloqueio neuromuscular, onde sedação mais profunda é necessária).

Aplicação no caso clínico: ao afirmar que o paciente estava "bem sedado, sem sinais de dessincronia", a enfermagem poderia registrar objetivamente o RASS (ex.: RASS -3) para padronizar a comunicação com a equipe.

CAM-ICU (Confusion Assessment Method for the ICU)

Instrumento validado para rastreio de delirium em pacientes críticos, inclusive sedados ou em ventilação mecânica. Avalia 4 aspectos: Início agudo ou flutuação do estado mental, Desatenção, Pensamento desorganizado, Alteração do nível de consciência. O resultado é positivo (delirium presente) quando os itens 1 e 2 estão presentes, associados ao item 3 ou 4.

BPS (Behavioral Pain Scale) / CPOT (Critical-Care Pain Observation Tool)

Usadas para avaliar dor em pacientes que não conseguem verbalizar (sedados, intubados). Avaliam expressão facial, movimentos dos membros superiores e sincronia com o ventilador (BPS) ou tensão muscular e vocalização (CPOT).

E – Exposure (exposição e reavaliação)

A avaliação completa do paciente deve contemplar a inspeção da pele e a prevenção de complicações relacionadas à internação prolongada. A enfermagem deve realizar mudanças periódicas de decúbito, utilizar dispositivos de alívio de pressão e proteger proeminências ósseas para prevenir lesões por pressão, especialmente durante a pronação.

Cuidados complementares e segurança do paciente

Também são fundamentais as medidas de prevenção de infecções relacionadas à assistência à saúde, incluindo técnica asséptica durante procedimentos invasivos, cuidados com dispositivos, higiene oral e manutenção da cabeceira elevada quando não houver contraindicação.

Por fim, deve-se oferecer assistência humanizada, promovendo conforto, apoio emocional ao paciente e familiares e atuando de forma integrada com a equipe multiprofissional para favorecer a recuperação clínica e funcional.

🟡 Erros comuns:

• Não reconhecer precocemente sinais de deterioração respiratória;

• Atrasar a comunicação com a equipe diante de piora clínica;

• Manter o paciente em posição inadequada;

• Aspiração traqueal sem técnica adequada ou sem indicação clínica;

• Fixação inadequada do tubo orotraqueal (risco de extubação acidental);

• Falha na monitorização contínua de SpO₂ e parâmetros ventilatórios;

• Controle inadequado do balanço hídrico (sobrecarga volêmica);

• Negligenciar medidas de prevenção de PAV;

• Sedação excessiva ou insuficiente, sem avaliação sistemática;

• Comunicação ineficaz entre os membros da equipe multiprofissional.

Sistemas Biológicos 

Nervoso

Espera-se que o paciente mantenha nível de consciência compatível com a sedação prescrita, sem sinais de delirium, com resposta adequada a estímulos verbais ou dolorosos e sem agitação psicomotora excessiva. A adequação da sedoanalgesia deve refletir-se em conforto, ausência de dor não controlada e resposta neurológica estável ao longo do tempo.

Cardiovascular

Espera-se manutenção do débito cardíaco dentro de parâmetros aceitáveis, estabilidade hemodinâmica (pressão arterial e frequência cardíaca compatíveis com a condição clínica), ausência ou controle da hipertensão pulmonar e da sobrecarga ventricular direita, além de perfusão tissular periférica preservada, sem sinais de choque ou hipoperfusão.

Respiratório

Espera-se melhora progressiva da troca gasosa, evidenciada pelo aumento da relação PaO₂/FiO₂, redução da hipoxemia refratária, padrão respiratório eficaz com frequência e esforço ventilatório adequados, boa sincronia paciente-ventilador (quando aplicável) e ausência de complicações como pneumonia associada à ventilação mecânica.

Digestório

Espera-se boa tolerância à nutrição enteral precoce, sem distensão abdominal, vômitos ou resíduo gástrico excessivo, com manutenção do estado nutricional adequado às necessidades calóricas individualizadas (20-30 kcal/kg/dia) e ausência de complicações que exijam nutrição parenteral.

Geniturinário

Espera-se manutenção do débito urinário dentro da normalidade, balanço hídrico equilibrado (evitando tanto sobrecarga volêmica quanto hipovolemia) e preservação da função renal, sem sinais de lesão renal aguda secundária à instabilidade hemodinâmica ou ao uso de diuréticos/vasopressores.

Tegumentar

Espera-se manutenção da integridade cutânea, sem lesões por pressão, especialmente nas proeminências ósseas submetidas a maior risco durante a posição prona, com uso eficaz de dispositivos de alívio de pressão e mudanças periódicas de decúbito.

Endócrino

Espera-se controle glicêmico adequado e resposta metabólica ao estresse compensada, sem descompensações que agravem o quadro inflamatório sistêmico ou dificultem a recuperação clínica.

Musculoesquelético

Espera-se prevenção ou minimização da fraqueza muscular adquirida na UTI, manutenção da mobilidade possível dentro das limitações clínicas, prevenção de contraturas e favorecimento da mobilização precoce, quando indicada, como parte da prevenção de tromboembolismo venoso.

Aspecto Psicológico

Espera-se redução dos níveis de ansiedade e agitação, adaptação progressiva ao ambiente de terapia intensiva, controle ou ausência de delirium, e resposta emocional compatível com o enfrentamento adequado da condição crítica, favorecida por ambiente tranquilo e comunicação eficaz.

Aspecto Social

Espera-se manutenção do vínculo familiar e social do paciente, com comunicação facilitada entre paciente, família e equipe multiprofissional, apoio adequado da rede de suporte e participação da família no processo de cuidado sempre que possível.

Aspecto Espiritual

Espera-se o acolhimento das necessidades espirituais e existenciais do paciente e da família, respeito às crenças individuais e oferta de suporte que favoreça conforto emocional e sentido diante da experiência de doença crítica.