Síndrome Coronariana Aguda

A SCA constitui um conjunto de manifestações clínicas decorrentes da redução súbita do fluxo sanguíneo nas artérias coronárias, sendo, na maioria das vezes, consequência de um processo aterotrombótico. Sua fisiopatologia desenvolve-se de forma progressiva e pode ser compreendida a partir de uma sequência de eventos que culminam na isquemia e necrose do tecido miocárdico. 

Ainda nas fases iniciais, frequentemente assintomáticas, já se identificam condições como risco de perfusão tissular cardíaca ineficaz, relacionado à redução progressiva do fluxo coronariano, além de conhecimento de saúde inadequado, associado à autogestão ineficaz da saúde referentes aos fatores de risco como hipertensão arterial, diabetes mellitus, dislipidemia e tabagismo.

Assim o processo inicia-se com a disfunção ou lesão do endotélio vascular, frequentemente associada a esses fatores de risco. Essa lesão promove aumento da permeabilidade endotelial, permitindo a infiltração de lipoproteínas de baixa densidade (LDL) na camada íntima da artéria. O LDL sofre oxidação, desencadeando uma resposta inflamatória local que atrai monócitos, os quais se diferenciam em macrófagos e formam células espumosas. 

Com a progressão desse processo, ocorre acúmulo lipídico e proliferação de células musculares lisas, resultando na formação da placa aterosclerótica. Nesse estágio, reforça-se o risco de perfusão tissular cardíaca ineficaz. Com o tempo, algumas placas tornam-se instáveis, especialmente aquelas com grande núcleo lipídico e capa fibrosa delgada. Nesse momento, antes da ruptura da placa, o paciente pode manifestar angina estável, em que predominam, dentre outros, diagnósticos de enfermagem como dor aguda episódica e tolerância à atividade diminuída.

A inflamação persistente contribui para o enfraquecimento dessa capa fibrosa, tornando-a suscetível à ruptura ou erosão. Quando a placa se rompe, há exposição de componentes altamente trombogênicos ao sangue circulante, iniciando um evento agudo que eleva o risco clínico do paciente, caracterizando a angina instável. Nesse momento, destacam-se o risco de débito cardíaco diminuído e agravamento do risco de perfusão tissular cardíaca ineficaz, dada a possibilidade iminente de obstrução coronariana.

A partir desse evento, inicia-se rapidamente o processo de formação do trombo, com adesão, ativação e agregação plaquetária, além da ativação da cascata de coagulação e formação de fibrina. Esse trombo pode causar obstrução parcial ou total da artéria coronária, determinando a gravidade do quadro clínico. Nessa fase, frequentemente se estabelecem condições como perfusão tissular cardíaca ineficaz, evidenciada por dor torácica e alterações eletrocardiográficas, bem como débito cardíaco diminuído e risco de choque cardiogênico, especialmente em obstruções mais extensas.

A redução do fluxo sanguíneo coronariano leva à instalação de isquemia miocárdica (detectável por aumento de troponina), caracterizando o  infarto sem supradesnivelamento do segmento ST (NSTEMI). Inicialmente, a região subendocárdica é a mais afetada, devido à sua maior demanda metabólica. A privação de oxigênio induz o metabolismo anaeróbio, com produção de ácido lático, diminuição do pH intracelular e redução de ATP, comprometendo a função celular. Clinicamente, essa fase manifesta-se por dor torácica típica, frequentemente acompanhada de dispneia e ansiedade, o que sustenta diagnósticos como dor aguda, ansiedade e padrão respiratório ineficaz. Clique AQUI e veja a imagem de como ocorre a evolução SCA no eletrocardiograma.

Se a perfusão for restabelecida precocemente, as alterações podem ser reversíveis. No entanto, na persistência da isquemia, ocorre lesão celular progressiva, culminando em necrose miocárdica extensa associada ao supradesnivelamento persistente do segmento ST, caracterizando o STEMI. Esse dano irreversível compromete significativamente a função cardíaca, evidenciando débito cardíaco diminuído e perfusão tissular periférica ineficaz, sobretudo em casos de grande extensão de necrose.

A necrose das células miocárdicas leva à liberação de biomarcadores específicos, como as troponinas, fundamentais para o diagnóstico. Paralelamente, ocorre uma resposta inflamatória com remoção do tecido necrótico, seguida pela formação de tecido cicatricial fibroso. 

Esse processo pode resultar em remodelamento ventricular, com repercussões estruturais e funcionais, podendo evoluir para insuficiência cardíaca. Nesse contexto, surgem diagnósticos como tolerância à atividade diminuída, carga excessiva de fadiga e risco de volume de líquidos excessivo.

Dessa forma, a fisiopatologia da Síndrome Coronariana Aguda reflete uma sequência de eventos interligados que se iniciam com a aterosclerose e culminam na necrose miocárdica, evidenciando não apenas a complexidade do processo, mas também a importância da atuação da enfermagem na identificação precoce de diagnósticos clínicos e na implementação de intervenções oportunas.

🔴 Sinais de gravidade:

• Instabilidade hemodinâmica (hipotensão);

• Dor torácica em repouso;

• Arritmias graves (TV, FV, BAV avançado);

• Edema agudo de pulmão;

• Sinais de choque cardiogênico;

• Alterações extensas no ECG (supra de ST).

Nesse momento inicial, recomenda-se manter o paciente em posição confortável, com a cabeceira elevada em torno de 45°, favorecendo a mecânica respiratória e reduzindo o retorno venoso, além de promover um ambiente tranquilo, com o objetivo de diminuir a ansiedade e o consumo de oxigênio pelo miocárdio. A administração de oxigênio suplementar não deve ser realizada de forma rotineira, sendo indicada apenas nos casos em que haja evidência de desconforto respiratório ou quando a saturação periférica de oxigênio for inferior a 94%.

Em seguida, procede-se à avaliação secundária, que inclui a monitorização contínua dos sinais vitais e a instalação de monitorização cardíaca, fundamentais para a detecção precoce de arritmias e instabilidade hemodinâmica. Deve-se realizar uma anamnese direcionada, utilizando-se, por exemplo, o método SAMPLA, além da caracterização detalhada da dor por meio do método OPQRST, permitindo melhor compreensão do quadro clínico e sua evolução.

A realização do eletrocardiograma de 12 derivações constitui etapa essencial e deve ser feita o mais precocemente possível (até 10 minutos desde a admissão), podendo ser complementada, quando disponível, por sistemas de telemedicina para segunda opinião especializada. Caso o primeiro exame não seja conclusivo, recomenda-se sua repetição em intervalos de 5 a 10 minutos, sem que isso retarde decisões terapêuticas ou de encaminhamento. Paralelamente, deve-se garantir um acesso venoso periférico para administração de medicações e eventual suporte avançado.

A abordagem medicamentosa inicial é um dos pilares do tratamento. O ácido acetilsalicílico deve ser administrado precocemente, na dose de 300 mg por via oral, preferencialmente mastigado, salvo contraindicações como hipersensibilidade, úlcera péptica ativa, discrasias sanguíneas ou hepatopatia grave. 

Associa-se o uso de clopidogrel, com dose de ataque de 300 mg para pacientes com até 75 anos e 75 mg para aqueles acima dessa idade, respeitando suas contraindicações, como sangramento ativo ou hipersensibilidade. Nos casos elegíveis para angioplastia primária, pode-se considerar dose de 600 mg.

Os nitratos, como o dinitrato de isossorbida, podem ser administrados por via sublingual na dose inicial de 5 mg, com possibilidade de repetição até o máximo de 15 mg, respeitando intervalos de 3 a 5 minutos e monitorando cuidadosamente a pressão arterial e a frequência cardíaca. Seu uso deve ser evitado em situações específicas, como hipotensão arterial, bradicardia ou taquicardia significativas, suspeita de infarto de ventrículo direito e uso recente de inibidores da fosfodiesterase-5. 

Nos casos em que a dor isquêmica persiste apesar do uso de nitratos, indica-se a administração de sulfato de morfina por via intravenosa, em doses tituladas, com atenção rigorosa para possíveis efeitos adversos, como depressão respiratória, hipotensão e bradicardia, podendo ser necessário o uso de atropina nesses casos.

Durante todo o atendimento, a equipe deve estar preparada para intervenções de emergência, incluindo a realização de reanimação cardiopulmonar e desfibrilação, caso necessário. Após a avaliação eletrocardiográfica, é fundamental verificar a elegibilidade do paciente para terapia fibrinolítica, comunicando prontamente a regulação médica para definição do fluxo assistencial adequado (encaminhamento para instituição com sala de hemodinâmica para realização de angioplastia primária em até 90 minutos).

Nos cenários em que a angioplastia primária não está disponível na própria unidade e o tempo estimado para transferência ao serviço de hemodinâmica ultrapassa 120 minutos a partir do primeiro contato médico, a terapia fibrinolítica se torna a estratégia de reperfusão de escolha para o paciente com STEMI. 

Antes da administração do fibrinolítico — habitualmente a tenecteplase (TNKase), por sua praticidade de dose única em bolus intravenoso ajustada ao peso corporal —, é imprescindível afastar as contraindicações absolutas, que incluem antecedente de acidente vascular cerebral hemorrágico em qualquer momento, AVC isquêmico nos últimos três meses, sangramento interno ativo, suspeita de dissecção aórtica e traumatismo cranioencefálico recente. 

As contraindicações relativas, como hipertensão arterial grave não controlada (PA > 180x110 mmHg), coagulopatias conhecidas, uso de anticoagulantes orais e cirurgia de grande porte nas últimas três semanas, também devem ser criteriosamente avaliadas pela equipe antes da decisão terapêutica. 

Cabe ressaltar que a Síndrome Coronariana Aguda pode se manifestar de forma atípica, especialmente em idosos e pacientes diabéticos, que podem apresentar sintomas como desconforto gastrointestinal, dispneia, tontura, confusão mental, síncope ou até sinais neurológicos. 

Por fim, é importante considerar os diagnósticos diferenciais de dor torácica não traumática, que incluem causas cardíacas isquêmicas e não isquêmicas, bem como etiologias não cardíacas, como doenças gastroesofágicas, pulmonares, musculoesqueléticas e psicogênicas, reforçando a necessidade de uma avaliação clínica criteriosa e abrangente.

⚠️ Condutas imediatas: 

• ECG em até 10 minutos;

• Administração imediata de AAS;

• Monitorização cardíaca contínua;

• Definição rápida de reperfusão (angioplastia ou fibrinólise);

• Controle da dor (reduzir consumo de O₂ miocárdico).

As intervenções de enfermagem na Síndrome Coronariana Aguda (SCA) devem ser direcionadas à rápida identificação da isquemia miocárdica, estratificação de risco, alívio da dor e redução do tempo até a terapia de reperfusão, sendo executadas de forma contínua, sistematizada e baseada em protocolos.

A – Airway (vias aéreas)

Em pacientes com SCA, geralmente conscientes, a via aérea encontra-se preservada; contudo, deve-se manter vigilância contínua quanto ao nível de consciência, especialmente diante de instabilidade hemodinâmica ou complicações. A enfermagem deve posicionar o paciente adequadamente, preferencialmente em decúbito elevado a aproximadamente 45°, o que favorece a ventilação, reduz o retorno venoso e diminui o consumo de oxigênio pelo miocárdio, além de proporcionar maior conforto.

B – Breathing (respiração)

No B (respiração), a avaliação da função respiratória deve ser imediata e contínua. A enfermagem deve monitorar frequência respiratória, esforço ventilatório e saturação de oxigênio. A oxigenoterapia deve ser instituída apenas quando a saturação estiver inferior a 94% ou na presença de desconforto respiratório, evitando seu uso indiscriminado. A identificação precoce de sinais de congestão pulmonar ou edema agudo de pulmão é essencial, uma vez que essas condições indicam agravamento do quadro e exigem intervenção rápida.

C – Circulation (circulação)

No C (circulação), concentram-se as intervenções mais críticas na SCA. A enfermagem deve realizar monitorização cardíaca contínua, devido ao elevado risco de arritmias potencialmente fatais, mantendo vigilância constante do ritmo cardíaco e estando preparada para intervenções imediatas. A obtenção de acesso venoso periférico é fundamental para administração de medicamentos e coleta de exames. 

A realização do eletrocardiograma de 12 derivações em até 10 minutos após a admissão é uma das ações prioritárias, devendo ser executada e repetida conforme necessidade, com comunicação imediata de alterações sugestivas de isquemia. 

Além disso, a avaliação sistemática da dor torácica, utilizando métodos como o OPQRST, é essencial para guiar a terapêutica e avaliar sua eficácia. A enfermagem também desempenha papel fundamental na redução do tempo até a reperfusão, garantindo agilidade nos processos e comunicação eficaz com a equipe médica.

A administração precoce de fármacos prescritos, como ácido acetilsalicílico, antiagregantes plaquetários, nitratos e analgésicos, deve ser realizada com segurança, observando contraindicações e monitorando efeitos adversos.

Os cuidados de enfermagem relacionados ao uso do AAS e do clopidogrel devem estar voltados principalmente para a prevenção de complicações hemorrágicas e para a avaliação da resposta terapêutica. Antes da administração, é importante verificar sinais de sangramento ativo, presença de hematomas, epistaxe, sangramento gengival, melena ou hematúria, além de monitorar pressão arterial, frequência cardíaca e resultados laboratoriais, como hemoglobina, hematócrito e contagem de plaquetas. 

O AAS deve ser administrado preferencialmente após as refeições para reduzir irritação gástrica, observando queixas de dor epigástrica, náuseas ou sinais de sangramento digestivo. Durante o uso do clopidogrel, a enfermagem deve acompanhar possíveis manifestações de hipersensibilidade. Também é fundamental orientar sobre a importância da adesão ao tratamento, especialmente em pacientes com síndrome coronariana aguda ou pós-angioplastia, além de reforçar medidas de segurança para evitar traumas e sangramentos.

No que se refere terapia fibrinolítica, destacam-se: a obtenção de acesso venoso periférico calibroso exclusivo para o fibrinolítico, evitando punções arteriais e procedimentos invasivos desnecessários após a infusão; a monitorização rigorosa ritmo cardíaco durante e após a administração, com atenção especial ao surgimento de arritmias de reperfusão — como ritmo idioventricular acelerado —, que, embora geralmente autolimitadas, devem ser identificadas prontamente; e a avaliação contínua de sinais de sangramento, incluindo hematomas em sítios de punção, alterações neurológicas súbitas, queda de pressão arterial ou hematúria, que podem indicar complicação hemorrágica grave. 

A resposta ao fibrinolítico deve ser avaliada entre 60 e 90 minutos após a infusão, sendo os critérios de reperfusão bem-sucedida a redução de pelo menos 50% do supradesnivelamento de ST, o alívio da dor torácica e o surgimento de arritmias de reperfusão. Na ausência desses critérios — caracterizando a falha de lise —, a equipe deve acionar imediatamente a regulação para transferência de emergência visando à angioplastia de resgate. Independentemente do resultado imediato, todo paciente submetido à fibrinólise deve ser transferido para um centro com hemodinâmica em até 24 horas para avaliação coronariana complementar, reforçando que a fibrinólise, no contexto da UPA, não encerra o cuidado — ela o estabiliza e o prepara para a próxima etapa.

D – Disability (estado neurológico)

A avaliação do nível de consciência deve ser contínua, uma vez que alterações podem indicar hipoperfusão cerebral secundária à instabilidade hemodinâmica. A enfermagem deve estar atenta a sinais como confusão, sonolência ou síncope, que podem ocorrer tanto em apresentações típicas quanto atípicas da SCA, especialmente em idosos, mulheres e pacientes diabéticos.

A morfina é um opioide potente, utilizado no tratamento da dor intensa, e seus principais efeitos adversos incluem depressão respiratória, sedação, náuseas, vômitos e constipação. As intervenções de enfermagem são críticas e incluem a monitorização rigorosa da frequência respiratória, nível de consciência e saturação de oxigênio, especialmente após a administração. 

Deve-se evitar a administração caso a frequência respiratória esteja reduzida. O enfermeiro deve manter disponível um antagonista opioide, como a naloxona, para reversão em caso de depressão respiratória. Também é importante avaliar a intensidade da dor antes e após o uso, prevenir constipação com medidas adequadas e orientar o paciente quanto aos efeitos do medicamento.

E – Exposure (exposição e reavaliação)

No E, deve-se realizar avaliação global do paciente, mantendo vigilância para sinais de complicações, como sudorese fria, palidez, cianose ou sinais de insuficiência cardíaca. Simultaneamente, é fundamental promover um ambiente calmo, reduzindo estímulos que aumentem a demanda miocárdica. A enfermagem deve garantir conforto térmico, privacidade e reduzir fatores estressores. 

Cuidados complementares e segurança do paciente

Destaca-se a importância do registro preciso de todos os eventos, incluindo horário de início dos sintomas, realização do eletrocardiograma, administração de medicamentos e evolução clínica, uma vez que esses dados são essenciais para a tomada de decisão terapêutica e avaliação da qualidade assistencial.

Ademais, os cuidados de enfermagem devem também abranger a avaliação da resposta terapêutica. A interpretação adequada dos resultados laboratoriais, como hemoglobina, hematócrito e contagem de plaquetas, auxiliam na tomada de decisão durante a assistência prestada. A enfermagem deve acompanhar possíveis manifestações de hipersensibilidade às medicações. Também é fundamental orientar sobre a importância da adesão ao tratamento, além de reforçar medidas de segurança (manter grades elevadas, transporte seguro) para evitar traumas e sangramentos.

🟡 Erros comuns:

• Atrasar o ECG;

• Não reconhecer apresentações atípicas;

• Administrar oxigênio sem indicação;

• Não monitorar efeitos de nitratos (hipotensão);

• Subestimar dor em pacientes diabéticos/idosos.

Sistema Biológicos

Cardiovascular

Espera-se que o paciente apresente estabilização hemodinâmica, com pressão arterial e frequência cardíaca dentro dos parâmetros de normalidade. A monitorização cardíaca contínua deve evidenciar ausência de arritmias graves, como taquicardia ventricular ou fibrilação ventricular. Com a terapia de reperfusão efetiva — seja por angioplastia primária ou fibrinólise —, espera-se resolução do supradesnivelamento de ST, redução da área de necrose miocárdica e preservação da função ventricular, com diminuição do risco de choque cardiogênico e remodelamento cardíaco adverso.

Respiratório

Espera-se que o paciente mantenha saturação periférica de oxigênio igual ou superior a 94%, com padrão respiratório eficaz, frequência respiratória dentro da normalidade e ausência de sinais de congestão pulmonar ou edema agudo de pulmão. A oxigenoterapia, quando indicada, deve ser descontinuada assim que os parâmetros respiratórios se normalizem, evitando sua administração indiscriminada. A ausência de dispneia progressiva indica melhora da função cardíaca e adequação da perfusão pulmonar.

Nervoso

Espera-se que o paciente mantenha nível de consciência preservado, orientado em tempo e espaço, sem sinais de hipoperfusão cerebral como confusão mental, síncope ou sonolência. A avaliação neurológica contínua é fundamental, especialmente após uso de morfina, cujos efeitos como sedação e depressão do sistema nervoso central devem ser monitorados. Em casos de fibrinólise, a ausência de alterações neurológicas súbitas indica que não houve complicação hemorrágica intracraniana.

Digestório

Espera-se que o paciente não apresente complicações gastrointestinais associadas ao uso das medicações, como sangramento digestivo, melena, náuseas persistentes ou dor epigástrica intensa relacionadas ao uso do ácido acetilsalicílico. A administração do AAS preferencialmente após refeições contribui para a redução da irritação gástrica. O uso de morfina deve ser acompanhado de medidas preventivas para constipação intestinal, com resultado esperado de função intestinal preservada.

Geniturinário

Espera-se manutenção do débito urinário adequado, indicando perfusão renal satisfatória e ausência de choque cardiogênico estabelecido. A monitorização da diurese é importante para avaliar a resposta hemodinâmica e detectar precocemente sinais de hipoperfusão renal. Também se espera ausência de hematúria, que poderia indicar complicação hemorrágica associada à terapia antiagregante ou fibrinolítica.

Tegumentar

Espera-se que o paciente não apresente sinais de hipoperfusão periférica, como palidez cutânea, cianose, sudorese fria ou extremidades frias, que indicariam comprometimento do débito cardíaco. Com a estabilização hemodinâmica, espera-se normalização da coloração e temperatura da pele. Nos sítios de punção venosa, o resultado esperado é ausência de hematomas extensos ou sangramentos ativos, especialmente após uso de antiagregantes e fibrinolíticos.

Endócrino

Espera-se controle adequado de fatores de risco associados, como hiperglicemia — particularmente relevante em pacientes diabéticos, que podem apresentar manifestações atípicas da SCA. O estresse fisiológico do evento agudo pode elevar os níveis glicêmicos, e o resultado esperado é a manutenção de valores dentro de metas terapêuticas estabelecidas. A longo prazo, espera-se que o paciente compreenda a importância do controle de condições como diabetes mellitus, hipertensão e dislipidemia na prevenção de novos eventos coronarianos.

Muscular

Espera-se alívio progressivo da dor torácica, com escores de dor reduzidos após a administração de nitratos, antiagregantes e, quando necessário, morfina. A redução do consumo de oxigênio pelo miocárdio, obtida por meio do controle da dor, do repouso e do posicionamento adequado com cabeceira a 45°, é um resultado prioritário na fase aguda. Com a recuperação, espera-se que o paciente recupere gradativamente a tolerância às atividades físicas, com reabilitação cardíaca supervisionada nas etapas subsequentes.

Esquelético

Embora não seja o foco primário na SCA, espera-se que o paciente seja mantido em segurança durante toda a internação, com grades elevadas e transporte cuidadoso, prevenindo quedas e traumas que poderiam agravar complicações hemorrágicas decorrentes da terapia antitrombótica. A imobilidade relativa imposta na fase aguda deve ser gerenciada com orientações de mobilização precoce e progressiva conforme a evolução clínica.

Aspecto Psicológico

Espera-se redução dos níveis de ansiedade do paciente, favorecida por comunicação clara, acolhedora e tranquilizadora por parte da equipe de enfermagem. A promoção de um ambiente calmo, com redução de estímulos estressores, contribui para a diminuição da demanda de oxigênio pelo miocárdio. Espera-se que o paciente compreenda, em linguagem acessível, sua condição clínica e os procedimentos a serem realizados, desenvolvendo senso de segurança e colaboração com o tratamento.

Aspecto Social

Espera-se que o paciente e seus familiares recebam informações claras sobre o diagnóstico, a necessidade de transferência e os procedimentos indicados, como a angioplastia primária, fortalecendo o vínculo de confiança com a equipe. A inclusão da família no processo de cuidado — como demonstrado na orientação à esposa do paciente, no caso clínico deste capítulo — é um resultado esperado de uma assistência humanizada. A longo prazo, espera-se que o paciente retome suas atividades sociais e laborais de forma gradual, com suporte de rede de apoio.

Aspecto Espiritual

Espera-se que o paciente, diante de uma situação de risco de vida, tenha suas necessidades espirituais e existenciais acolhidas pela equipe, com respeito às suas crenças e valores. O suporte espiritual — por meio da presença empática, escuta ativa e, quando solicitado, acesso a apoio religioso — contribui para a redução do sofrimento emocional e para a sensação de dignidade e amparo no momento de vulnerabilidade. A abordagem integral reconhece que o enfrentamento de um evento coronariano agudo envolve não apenas o corpo, mas também a dimensão mais profunda da experiência humana.