Dissecção Aguda de Aorta

A Dissecção Aguda de Aorta inicia-se, do ponto de vista fisiopatológico, com uma lesão na camada íntima da aorta, geralmente associada ao estresse hemodinâmico crônico, como na Hipertensão Arterial Sistêmica, e à fragilidade estrutural da parede vascular decorrente da degeneração da camada média da aorta, observada em doenças do tecido conjuntivo e outras alterações vasculares.

Essa ruptura permite a entrada de sangue sob alta pressão na camada média, formando um falso lúmen que progride ao longo do vaso. Nesse estágio inicial, o paciente frequentemente apresenta dor aguda súbita, intensa e lancinante (em rasgo), decorrente da distensão abrupta da parede aórtica e da ativação de nociceptores.

À medida que a dissecção progride, ocorre separação das camadas da parede aórtica, comprometendo o fluxo sanguíneo para ramos arteriais importantes. Isso leva à redução da perfusão tecidual em órgãos-alvo, resultando em perfusão tissular cerebral ineficaz ou em perfusão tissular periférica ineficaz. Dependendo da extensão e localização da dissecção (proximal ou distal), podem surgir sinais de isquemia em territórios específicos, como coronárias (isquemia miocárdica), cérebro (déficits neurológicos) ou rins (insuficiência renal aguda). 

A gravidade e as repercussões clínicas da dissecção aguda de aorta variam conforme o segmento acometido, sendo a classificação de Stanford (veja a tabela) amplamente utilizada para definição anatômica e terapêutica.

Com a progressão do quadro, pode haver aumento da pressão no falso lúmen e compressão do lúmen verdadeiro, agravando ainda mais a hipoperfusão sistêmica. Nesse contexto, instala-se instabilidade hemodinâmica, aumentando o risco de débito cardíaco diminuído, especialmente quando há envolvimento da raiz da aorta, insuficiência aórtica aguda ou tamponamento cardíaco. A sobrecarga cardíaca e a queda do retorno efetivo comprometem a manutenção da pressão arterial adequada.

Se não houver intervenção rápida, a dissecção pode evoluir para ruptura completa da parede aórtica, resultando em hemorragia maciça (frequentemente para o mediastino, cavidade pleural ou pericárdio). Esse estágio crítico está associado ao risco de choque, podendo evoluir rapidamente para choque hemorrágico instalado, com sinais de hipoperfusão grave, hipotensão, taquicardia e rebaixamento do nível de consciência.

Paralelamente, a experiência súbita e ameaçadora da dor intensa e da instabilidade clínica frequentemente desencadeia ansiedade excessiva relacionada a morte ou medo excessivo, refletindo a resposta emocional ao evento agudo e potencialmente fatal. Essa resposta pode agravar ainda mais o quadro fisiológico por meio da ativação do sistema nervoso simpático, elevando a pressão arterial e favorecendo a progressão da dissecção.

Dessa forma, a dissecção aguda de aorta representa uma emergência cardiovascular de rápida progressão, na qual o dano estrutural da parede aórtica desencadeia repercussões hemodinâmicas, isquêmicas e psicossociais diretamente relacionadas aos diagnósticos e prioridades da assistência de enfermagem.

🔴 Sinais de gravidade:

• Dor súbita intensa em “rasgo” (torácica ou dorsal);

• Assimetria de pulsos ou pressão arterial;

• Déficit neurológico;

• Hipotensão / sinais de choque;

• Sopros novos (insuficiência aórtica);

• Sinais de isquemia de órgãos.

O manejo clínico da Dissecção aguda de aorta deve ser iniciado com prioridade para a estabilização hemodinâmica e redução do estresse sobre a parede aórtica. Na avaliação primária, é fundamental posicionar o paciente com a cabeceira elevada em aproximadamente 45 graus, medida que contribui para o conforto respiratório e redução do retorno venoso. Paralelamente, deve-se adotar uma abordagem acolhedora e tranquilizadora, uma vez que a ansiedade e a dor intensificam a resposta adrenérgica, aumentando a frequência cardíaca e a pressão arterial, fatores que podem agravar a progressão da dissecção.

A oxigenoterapia suplementar deve ser instituída de forma criteriosa, sendo indicada apenas nos casos em que há evidência de desconforto respiratório ou quando a oximetria de pulso apresenta valores inferiores a 94%. Nesses casos, recomenda-se a administração de oxigênio com fluxo inicial de 4 L/min, com monitorização contínua da saturação, evitando tanto a hipóxia quanto o uso desnecessário de oxigênio.

Na avaliação secundária, a monitorização contínua dos sinais vitais é indispensável, com atenção especial à pressão arterial e à frequência cardíaca, parâmetros diretamente relacionados à progressão da dissecção. Deve-se instituir monitorização cardíaca contínua, visando a detecção precoce de arritmias ou alterações isquêmicas. 

A coleta de dados por meio da entrevista estruturada, como o método SAMPLA, deve ser realizada de forma ágil e direcionada, associada à caracterização detalhada da dor, incluindo sua qualidade, localização, irradiação e intensidade, uma vez que a dor súbita, intensa e de caráter lancinante é um achado clássico dessa condição.

A realização do eletrocardiograma de 12 derivações é etapa essencial na avaliação inicial, permitindo a identificação de diagnósticos diferenciais, como o infarto agudo do miocárdio, além de possíveis alterações associadas. Sempre que disponível, a interpretação por segunda opinião ou sistemas de telemedicina, como o telecárdio, pode aumentar a acurácia diagnóstica e auxiliar na tomada de decisão clínica.

A abordagem medicamentosa constitui um dos pilares do tratamento inicial, tendo como principal objetivo a redução da força de ejeção ventricular e da pressão arterial. O uso de betabloqueadores, como o metoprolol intravenoso, deve ser priorizado, sendo administrado lentamente, ao longo de 3 a 5 minutos, com doses tituladas até o controle da frequência cardíaca, idealmente em torno de 60 batimentos por minuto. Essa estratégia é fundamental antes da redução da pressão arterial, pois evita o aumento reflexo da força de cisalhamento na parede aórtica.

Nos casos em que a hipertensão persiste mesmo após o uso adequado de betabloqueadores, pode-se considerar a introdução de anti-hipertensivos intravenosos adicionais, com o objetivo de atingir níveis pressóricos seguros e reduzir a progressão da dissecção. O controle rigoroso da dor também é essencial, sendo a morfina o fármaco de escolha. Deve ser administrada por via intravenosa, em doses iniciais de 2 a 4 mg, podendo ser repetida a cada 5 a 10 minutos até o alívio adequado, sempre com monitorização cuidadosa devido ao risco de depressão respiratória.

Dessa forma, o manejo inicial da dissecção aguda de aorta baseia-se na rápida estabilização clínica, controle da dor e rigoroso ajuste dos parâmetros hemodinâmicos, medidas fundamentais para reduzir a progressão da lesão e melhorar o prognóstico do paciente.

⚠️ Condutas imediatas: 

• Controle rigoroso da FC (primeiro) e PA;

• Início imediato de betabloqueador;

• Analgesia potente (reduzir resposta adrenérgica);

• Monitorização intensiva;

• Preparação para cirurgia ou intervenção endovascular.

As intervenções de enfermagem na dissecção aguda de aorta devem ser imediatas, altamente vigilantes e direcionadas ao controle rigoroso da pressão arterial e da frequência cardíaca, com o objetivo de reduzir o estresse sobre a parede aórtica e limitar a progressão da dissecção.

Embora a dissecção não se apresente inicialmente como hemorragia externa, o risco de ruptura aórtica é constante e potencialmente fatal. Assim, a equipe de enfermagem deve manter vigilância máxima para sinais de deterioração súbita, como hipotensão abrupta, rebaixamento do nível de consciência e sinais de choque. A identificação precoce dessas alterações permite acionamento imediato da equipe médica e preparo para intervenções emergenciais, incluindo suporte avançado e possível abordagem cirúrgica.

A – Airway (vias aéreas)

A avaliação da via aérea deve ser contínua, especialmente em pacientes com rebaixamento do nível de consciência decorrente de hipoperfusão cerebral ou complicações neurológicas. A enfermagem deve garantir a permeabilidade da via aérea, posicionando o paciente adequadamente e preparando materiais para suporte ventilatório avançado, se necessário. A manutenção do paciente em repouso absoluto, com cabeceira elevada, contribui também para conforto respiratório e redução do estresse hemodinâmico.

B – Breathing (respiração)

A monitorização respiratória deve ser rigorosa, observando frequência, padrão respiratório e saturação de oxigênio. Embora a dissecção seja primariamente vascular, complicações como derrame pleural ou comprometimento hemodinâmico podem impactar a ventilação. A enfermagem deve administrar oxigênio suplementar conforme necessidade e manter vigilância para sinais de desconforto respiratório, intervindo precocemente. A oxigenoterapia deve ser instituída apenas quando a saturação estiver inferior a 94% ou na presença de desconforto respiratório, evitando seu uso indiscriminado.

Na dissecção aguda de aorta, a Morfina é utilizada para controle da dor intensa e redução da resposta adrenérgica desencadeada pelo estresse e sofrimento agudo.  Contudo, é indispensável a monitorização da frequência respiratória e nível de consciência antes e após a administração. Devido ao risco de hipotensão, depressão respiratória, sedação excessiva. Também é importante monitorar a saturação de oxigênio, bem como manter suporte ventilatório disponível quando necessário.

C – Circulation (circulação)

Este é o eixo central do manejo. A equipe de enfermagem deve realizar monitorização hemodinâmica contínua, com aferição frequente da pressão arterial e da frequência cardíaca, idealmente em intervalos curtos. A verificação da pressão em ambos os membros superiores na admissão é essencial devido ao risco de assimetria. Deve-se manter monitorização cardíaca contínua, dada a possibilidade de arritmias e instabilidade. Lembrando que a realização do eletrocardiograma de 12 derivações é necessária.

A atuação direta no controle da resposta à terapêutica é fundamental, especialmente durante a administração de betabloqueadores e vasodilatadores, buscando metas como frequência cardíaca inferior a 60 bpm e pressão arterial sistólica inferior a 120 mmHg. É imprescindível observar sinais de hipotensão e hipoperfusão. A obtenção de acesso venoso periférico e seguro deve ser imediata, garantindo via para administração rápida de medicações e suporte em caso de deterioração clínica.

Durante a administração intravenosa do Metoprolol, recomenda-se infusão lenta e monitorização hemodinâmica rigorosa, especialmente em pacientes instáveis. O enfermeiro deve avaliar sinais de hipoperfusão, piora da dor torácica, alteração do nível de consciência e extremidades frias, além de acompanhar a resposta clínica ao controle da frequência cardíaca, geralmente com meta inferior a 60 bpm. Também é importante observar sinais de insuficiência cardíaca, broncoespasmo em pacientes suscetíveis e interações com anti-hipertensivos (potencialização da redução da PA), hipoglicemiantes (pode mascarar hipoglicemia) e sedativos (depressão respiratória + rebaixamento do nível de consciência).

D – Disability (estado neurológico)

A avaliação neurológica deve ser seriada, considerando o risco de comprometimento de ramos arteriais que irrigam o sistema nervoso central. A enfermagem deve monitorar nível de consciência, resposta pupilar e possíveis déficits focais. Alterações neurológicas súbitas podem indicar progressão da dissecção e devem ser comunicadas imediatamente. Além disso, é fundamental reduzir estímulos ambientais e emocionais, adotando uma abordagem calma e tranquilizadora, visto que a ativação simpática pode agravar o quadro.

E – Exposure (exposição e reavaliação)

A avaliação completa do paciente inclui inspeção de sinais como assimetria de pulsos, perfusão periférica, dor torácica ou dorsal migratória e débito urinário reduzido. O controle da dor é prioridade absoluta, sendo necessário avaliar sistematicamente sua intensidade e resposta à analgesia, geralmente com opioides. A dor intensa aumenta a atividade simpática, contribuindo para a progressão da dissecção. 

Cuidados complementares e segurança do paciente

A enfermagem deve auxiliar na avaliação estruturada (SAMPLA) e preparar o paciente para exames diagnósticos e possíveis intervenções cirúrgicas, garantindo jejum quando indicado, acesso venoso funcional e transporte seguro. O registro detalhado e contínuo dos parâmetros clínicos — pressão arterial, frequência cardíaca, dor, medicações e resposta terapêutica — é essencial para acompanhamento da evolução e tomada de decisão em tempo oportuno.

🟡 Erros comuns:

• Reduzir PA antes de controlar a FC;

• Subestimar dor intensa súbita;

• Confundir com SCA e anticoagular indevidamente;

• Não aferir PA em ambos os braços;

• Atrasar diagnóstico e encaminhamento cirúrgico.

Sistema Biológicos

Cardiovascular

Controle da frequência cardíaca com meta inferior a 60 bpm após uso de betabloqueador. Pressão arterial sistólica estabilizada abaixo de 120 mmHg. Ausência de novos sinais de tamponamento cardíaco, insuficiência aórtica aguda ou arritmias. Manutenção do débito cardíaco adequado e perfusão periférica preservada com extremidades aquecidas e pulsos simétricos.

Respiratório

Saturação de oxigênio mantida acima de 94% com oxigenoterapia somente quando indicada. Frequência respiratória dentro dos limites normais, sem sinais de desconforto respiratório. Ausência de evidências de derrame pleural progressivo. Sem depressão respiratória decorrente do uso de morfina, com nível de consciência preservado após analgesia.

Nervoso

Nível de consciência preservado, sem rebaixamento ou agitação progressiva. Ausência de déficits neurológicos focais novos, como alterações de fala, força ou sensibilidade. Resposta pupilar simétrica e fotorreativa. Perfusão cerebral mantida, sem sinais clínicos de isquemia do sistema nervoso central decorrente de comprometimento de ramos aórticos.

Geniturinário

Débito urinário mantido acima de 0,5 mL/kg/h, indicando perfusão renal adequada. Ausência de sinais clínicos de insuficiência renal aguda relacionada à hipoperfusão por comprometimento das artérias renais. Exames laboratoriais de função renal sem deterioração progressiva durante a estabilização clínica.

Digestório

Ausência de sinais de isquemia mesentérica, como dor abdominal intensa desproporcional, distensão ou ausência de ruídos hidroaéreos. Sem náuseas ou vômitos intensos que comprometam o estado clínico ou a administração de medicamentos. Manutenção do jejum orientado para preparo cirúrgico seguro, sem intercorrências digestivas associadas.

Tegumentar

Pele normocorada, aquecida e sem cianose, indicando perfusão periférica adequada. Ausência de palidez, livedo reticular ou manchas sugestivas de hipoperfusão sistêmica ou embolização periférica. Tempo de enchimento capilar dentro da normalidade. Integridade cutânea preservada nos sítios de acesso venoso periférico, sem sinais de extravasamento ou flebite.

Endócrino

Redução da resposta adrenérgica ao estresse com controle da taquicardia e da hipertensão após analgesia e betabloqueio adequados. Glicemia monitorada, especialmente em pacientes diabéticos, dado o risco de mascaramento de hipoglicemia pelo uso de metoprolol. Sem sinais de tempestade catecolaminérgica persistente que comprometa o controle hemodinâmico.

Musculoesquelético

Manutenção do repouso absoluto com redução de movimentos que possam elevar a pressão arterial ou a frequência cardíaca e agravar a dissecção. Ausência de dor em membros ou sinais de isquemia arterial periférica aguda relacionada a comprometimento de ramos aórticos. Assimetria de pulsos e pressão entre membros monitorada continuamente como indicador de progressão.

Aspecto Psicológico

Redução da ansiedade e do medo relacionados ao diagnóstico e ao risco de morte, com o paciente demonstrando menor agitação após abordagem calma, empática e informativa da equipe. Compreensão parcial do paciente sobre sua condição e sobre os procedimentos realizados. Colaboração ativa com as orientações de repouso e com o processo de transferência para cirurgia.

Aspecto Social

Família ou responsáveis informados sobre o estado do paciente e sobre a necessidade de transferência para centro cirúrgico especializado, conforme possibilidade clínica e protocolo institucional. Paciente com suporte emocional garantido pela equipe durante todo o atendimento. Transporte regulado e seguro organizado pelo SAMU com equipe de suporte avançado, preservando a continuidade do cuidado.

Aspecto Espiritual

Respeito às crenças, valores e necessidades espirituais do paciente durante o atendimento emergencial. Garantia de escuta ativa e presença humana da equipe, reduzindo o sentimento de abandono ou de despersonalização diante da gravidade clínica. Quando viável e solicitado, facilitação do contato com familiar ou suporte espiritual antes da transferência cirúrgica.