A avaliação primária do paciente pode ser conduzida de forma sistematizada, seguindo o mnemônico XABCDE, com o objetivo de identificar e corrigir imediatamente condições que representem risco iminente de morte. 

X - eXsanguinação

O componente X (eXsanguinação) antecede as demais etapas e consiste na rápida identificação de hemorragias externas graves. Na presença de sangramento ativo e volumoso, deve-se realizar controle imediato por meio de compressão direta, uso de curativos compressivos ou torniquete, quando indicado, priorizando a contenção da perda sanguínea antes mesmo da abordagem das vias aéreas.

Na sequência, inicia-se a avaliação da responsividade e da respiração (A e B iniciais). O profissional deve chamar o paciente e observar a expansão torácica. Caso o paciente não esteja responsivo e não apresenta movimentos respiratórios, é fundamental proceder à checagem do pulso central. 

Na ausência de pulso, deve-se iniciar imediatamente o protocolo de parada cardiorrespiratória (PCR). Se houver pulso presente, deve-se abrir a via aérea e iniciar suporte ventilatório conforme necessidade. Se o paciente não responsivo apresentar movimentos respiratórios, é essencial garantir a permeabilidade das vias aéreas e considerar suporte ventilatório. Em pacientes responsivos, a avaliação deve prosseguir de forma sistemática.

A – Airway (vias aéreas)

A avaliação da via aérea (A – Airway) envolve a verificação da sua permeabilidade e a identificação de possíveis obstruções. Medidas imediatas devem ser adotadas para corrigir situações de risco, incluindo manobras manuais como a hiperextensão da cabeça com elevação do queixo, utilização de cânula orofaríngea, aspiração de secreções, retirada de próteses dentárias e, quando necessário, estabelecimento de via aérea definitiva.

B – Breathing (respiração)

A etapa seguinte corresponde à avaliação da ventilação (B – Breathing), que deve incluir análise do padrão ventilatório, simetria da expansão torácica, frequência respiratória e presença de murmúrio vesicular bilateral e simétrico. Alterações nesses parâmetros podem indicar comprometimento respiratório significativo. Deve-se considerar a administração de oxigênio suplementar e, conforme a gravidade, instituir suporte ventilatório com dispositivos como máscara com reservatório, bolsa-válvula-máscara, dispositivos supraglóticos ou intubação orotraqueal.

C – Circulation (circulação)

Na avaliação da circulação (C – Circulation), é fundamental observar a presença de hemorragias externas, mesmo aquelas não traumáticas, além de avaliar pulsos periféricos e centrais quanto à frequência, ritmo, amplitude e simetria. Outros parâmetros importantes incluem o tempo de enchimento capilar e as características da pele, como coloração e temperatura. Na presença de sangramento ativo, deve-se realizar compressão direta. Em casos de instabilidade hemodinâmica, é necessário avaliar a necessidade de reposição volêmica e, quando indicado, o uso de drogas vasoativas.

D – Disability (estado neurológico)

A avaliação neurológica (D – Disability) deve ser realizada por meio da aplicação da Escala de Coma de Glasgow, além da análise das pupilas quanto à fotorreatividade e simetria. Essas informações permitem identificar precocemente alterações do nível de consciência e possíveis lesões neurológicas.

E – Exposure (exposição e reavaliação)

O componente E do XABCDE, frequentemente o menos explorado na literatura introdutória, representa muito mais do que uma simples etapa final da avaliação primária. A exposição consiste na remoção das vestes do paciente para permitir uma inspeção corporal completa, garantindo que nenhuma lesão, sangramento oculto, deformidade ou alteração cutânea relevante passe despercebida. 

Na prática da UPA, é comum que ferimentos em regiões como dorso, períneo, axilas e couro cabeludo sejam identificados apenas nesse momento, especialmente em pacientes politraumatizados, vítimas de violência ou com rebaixamento do nível de consciência. A exposição deve ser realizada de forma sistemática e respeitosa, preservando a dignidade do paciente e expondo apenas as regiões necessárias a cada momento da avaliação.

A avaliação secundária do paciente deve incluir a realização sistematizada da entrevista utilizando o mnemônico SAMPLA, a qual pode ser conduzida diretamente com o paciente ou, quando isso não for possível, com familiares, acompanhantes ou terceiros presentes na cena. Inicialmente, devem ser coletadas informações de identificação, como nome e idade, seguidas da queixa principal, que representa o motivo central da busca por atendimento.

S – Sinais vitais

Na sequência, procede-se à avaliação dos sinais vitais, etapa que, no contexto das emergências cardiológicas, vai muito além de uma coleta de rotina — trata-se de uma leitura funcional do sistema cardiovascular em tempo real. A frequência respiratória elevada pode ser o primeiro sinal de congestão pulmonar em um paciente com insuficiência cardíaca descompensada ou edema agudo de pulmão. 

O pulso deve ser avaliado quanto à frequência, ritmo e amplitude: uma frequência acima de 100 bpm pode indicar taquiarritmia por instabilidade hemodinâmica, enquanto um pulso irregular e de amplitude variável levanta imediatamente a suspeita de fibrilação atrial. 

A pressão arterial merece atenção especial — hipotensão em um paciente com dor torácica é sinal de alerta para infarto com comprometimento hemodinâmico, tamponamento cardíaco ou dissecção de aorta, enquanto a hipertensão grave pode ser tanto desencadeante quanto consequência de uma síndrome coronariana aguda. A pele fria, pegajosa, pálida e úmida — o chamado paciente "em choque frio" — é um achado que, associado à queixa cardíaca, indica baixo débito e exige resposta imediata.

A - Alergias

O componente A investiga o histórico de reações alérgicas, com atenção especial a medicamentos frequentemente utilizados nas emergências cardiológicas. A alergia à aspirina, por exemplo, é informação crítica no manejo da síndrome coronariana aguda, podendo exigir substituição por outros antiplaquetários como o clopidogrel. 

Reações a contrastes iodados são igualmente relevantes, dado que o cateterismo cardíaco de urgência é uma intervenção frequente nesses cenários. O registro preciso das alergias previne complicações evitáveis em um momento em que múltiplos fármacos são introduzidos de forma simultânea e rápida.

M - Medicamentos

A identificação dos medicamentos em uso é, nas emergências cardiológicas, uma etapa com implicações diagnósticas e terapêuticas imediatas. Pacientes em uso de betabloqueadores podem não desenvolver taquicardia reflexa mesmo diante de instabilidade hemodinâmica, mascarando sinais clássicos de gravidade. 

O uso de anticoagulantes orais — como varfarina, rivaroxabana e apixabana — impacta diretamente a conduta em síndromes coronarianas agudas e procedimentos invasivos. Pacientes em uso de digoxina merecem atenção redobrada diante de arritmias, pois a toxicidade digitálica pode mimetizar ou agravar quadros cardíacos. 

A metformina, como já mencionado, representa risco renal em exames com contraste, o que é especialmente relevante quando há indicação de angiotomografia ou cateterismo de urgência. O uso de sildenafila e similares contraindica de forma absoluta a administração de nitratos, conduta comum no manejo da dor torácica isquêmica.

P - Passado médico

O histórico médico prévio é um dos eixos mais determinantes na estratificação de risco cardiovascular durante a triagem. A presença de infarto anterior, revascularização miocárdica prévia, insuficiência cardíaca conhecida, fibrilação atrial crônica, hipertensão arterial sistêmica, diabetes mellitus e dislipidemia eleva substancialmente a probabilidade pré-teste de um evento coronariano agudo, mesmo quando a apresentação clínica é atípica. 

Um paciente diabético com epigastralgia e sudorese, sem dor torácica clássica, deve ter seu histórico cardiovascular considerado como critério de priorização — e não aguardar o surgimento de sinais mais evidentes para ser adequadamente classificado. 

L - Last meal (última refeição)

A identificação do horário da última refeição é particularmente relevante nas emergências cardiológicas pela alta frequência de procedimentos invasivos que demandam sedação ou anestesia geral, como o cateterismo cardíaco de urgência, a cardioversão elétrica sincronizada e a implantação de marca-passo temporário. 

O jejum inadequado aumenta o risco de broncoaspiração durante esses procedimentos. Além disso, em contextos de síndrome coronariana aguda, a informação sobre a última refeição pode auxiliar na diferenciação com causas gastrointestinais de dor epigástrica, uma vez que dores de origem digestiva frequentemente têm relação temporal com a alimentação, enquanto a dor isquêmica tende a ser independente da ingestão alimentar.

A - Ambiente

A análise do ambiente e das circunstâncias do evento oferece informações valiosas para a compreensão do quadro cardiológico. Uma dor torácica que surgiu durante esforço físico intenso ou sob estresse emocional agudo direciona fortemente a suspeita para origem isquêmica, enquanto o início em repouso pode indicar angina instável ou infarto sem supra de ST. 

A ocorrência de síncope em ambiente de calor intenso levanta hipóteses diferentes das de uma síncope presenciada durante atividade física em jovem atleta. Situações de uso de cocaína ou outros estimulantes — frequentemente relatadas de forma velada ou identificadas apenas pela análise do contexto — são causas relevantes de vasoespasmo coronariano e infarto em pacientes jovens, sem os fatores de risco tradicionais. O ambiente, portanto, não é um dado periférico: é parte integrante da história clínica e deve ser ativamente investigado.

O método OPQRST é uma ferramenta amplamente utilizada na avaliação clínica da dor, especialmente em contextos de urgência e emergência, por permitir uma investigação sistematizada, objetiva e direcionada do sintoma. Sua aplicação contribui para a identificação da possível etiologia da dor, avaliação de gravidade e definição de condutas terapêuticas, sendo fundamental tanto na abordagem inicial quanto no monitoramento da evolução do paciente.

A utilização adequada do método OPQRST proporciona uma avaliação mais precisa e estruturada da dor, auxiliando na tomada de decisão clínica e promovendo maior segurança e efetividade no cuidado ao paciente. Trata-se, portanto, de um instrumento indispensável na prática assistencial, especialmente em cenários de atendimento rápido e tomada de decisão crítica.

O método OPQRST pode ser aplicado a outros sintomas além da dor — como dispneia, náuseas/vômitos e febre —, desde que seja feita uma adaptação interpretativa de cada um dos seus componentes. Embora tenha sido originalmente desenvolvido para avaliação da dor, sua estrutura lógica e sequencial permite explorar de forma sistematizada praticamente qualquer queixa clínica, tornando-o uma ferramenta versátil na prática assistencial.

O (Onset – início)

O componente O (Onset – início) refere-se ao momento e à forma como a dor começou. Deve-se investigar quando o sintoma teve início, se foi súbito ou gradual, e em que circunstâncias ocorreu. Informações sobre o contexto do surgimento, como esforço físico, repouso ou situações emocionais, podem fornecer pistas importantes sobre a causa subjacente.

A dor de início súbito é aquela que aparece de forma abrupta, em segundos ou minutos, atingindo rapidamente alta intensidade. O paciente geralmente consegue indicar com precisão o momento em que a dor começou. Esse padrão costuma estar associado a eventos agudos e potencialmente graves, como perfuração de víscera oca, ruptura de aneurisma ou cólica renal/biliar. Em geral, exige atenção imediata, pois pode indicar uma condição de emergência.

A dor de início progressivo é aquela que começa leve e vai aumentando de intensidade ao longo de horas, podendo tornar-se significativa com o tempo. Esse padrão é típico de processos inflamatórios em evolução, como apendicite, colecistite ou pancreatite. O paciente frequentemente relata que a dor “piorou com o passar do tempo”, o que sugere agravamento do processo subjacente.

Já a dor de início gradual instala-se lentamente, ao longo de horas a dias, de forma mais insidiosa e, muitas vezes, menos intensa no início. Pode estar associada a condições menos agudas ou crônicas, como distensão abdominal, constipação, gastrite ou doenças funcionais. Nem sempre há um momento exato de início bem definido.

P (Provocation/Palliation – provocação ou alívio)

O P (Provocation/Palliation – provocação ou alívio) busca identificar fatores que pioram ou aliviam a dor. O profissional deve questionar se há movimentos, posições, respiração, alimentação ou uso de medicamentos que influenciam na intensidade do sintoma. Essa análise ajuda a diferenciar, por exemplo, dores de origem musculoesquelética, pleurítica ou visceral.

Q (Quality – qualidade)

O Q (Quality – qualidade) diz respeito às características da dor, sendo importante descrever como o paciente a percebe. Termos como “em aperto”, “queimação”, “pontada”, “latejante” ou “peso” são frequentemente utilizados e podem estar associados a diferentes mecanismos fisiopatológicos, como isquemia, inflamação ou irritação nervosa. 

Por exemplo, a dor torácica não traumática pode ser caracterizada como pressão, aperto, queimação, pontada ou facada, isso fornece pistas importantes sobre sua possível origem, embora não seja, isoladamente, diagnóstica. 

A dor descrita como pressão ou aperto é classicamente associada à origem cardíaca, especialmente à isquemia miocárdica, como ocorre na síndrome coronariana aguda. Esse tipo de dor resulta da redução do fluxo sanguíneo para o músculo cardíaco, sendo frequentemente difusa, mal localizada e podendo vir acompanhada de irradiação, sudorese e dispneia. Crises agudas de ansiedade também podem desenvolver dor torácica em aperto.

A dor em queimação pode estar relacionada tanto a causas cardíacas quanto gastrointestinais. Um exemplo comum é a doença do refluxo gastroesofágico, em que o ácido gástrico irrita o esôfago, gerando sensação de ardor retroesternal. No entanto, é importante cautela, pois algumas apresentações atípicas de eventos cardíacos também podem se manifestar dessa forma (como angina instável e infarto agudo do miocárdio).

A dor em pontada ou facada costuma estar mais associada a causas pleuríticas ou musculoesqueléticas. Condições como a pleurite ou a embolia pulmonar podem gerar dor aguda, bem localizada e que piora com a respiração profunda ou tosse. Já dores musculares tendem a ser reproduzidas à palpação. Na dissecção de aorta, a dor é classicamente descrita como uma dor súbita, intensa e lancinante, muitas vezes referida como sensação de “rasgo”, “dilacerante” ou “em facada profunda”. 

De modo geral, dores mais opressivas e mal definidas levantam maior suspeita de origem cardíaca, enquanto dores agudas, localizadas e relacionadas ao movimento ou respiração sugerem outras etiologias. Ainda assim, toda dor torácica deve ser avaliada com cautela, pois apresentações atípicas são comuns, especialmente em idosos, mulheres e pacientes diabéticos.

R (Region/Radiation – região e irradiação)

O componente R investiga a localização precisa da dor e sua eventual propagação para outras regiões do corpo, sendo uma das etapas com maior valor semiológico nas emergências cardiovasculares. O profissional deve solicitar ao paciente que aponte com a mão — e não apenas descreva verbalmente — o local exato do sintoma, observando também o gesto em si: a mão espalmada sobre o esterno ("sinal de Levine") é classicamente associada à isquemia miocárdica, enquanto o dedo apontando para um ponto bem localizado sugere origem musculoesquelética ou pleurítica.

A irradiação, por sua vez, representa um dado de alto impacto na suspeição diagnóstica. A dor de origem isquêmica tipicamente irradia para o membro superior esquerdo — especialmente a face ulnar do braço e o quarto e quinto dedos —, para a mandíbula, pescoço ou região interescapular. É fundamental reconhecer, entretanto, que a ausência de irradiação não exclui a origem cardíaca — especialmente em idosos, mulheres e pacientes diabéticos, nos quais apresentações atípicas são a regra, não a exceção. 

Por outro lado, alguns padrões de irradiação alertam para diagnósticos diferenciais igualmente graves: a dor que se irradia de forma migratória do tórax anterior para o dorso, entre as escápulas, é altamente sugestiva de dissecção de aorta e exige investigação imediata com angiotomografia. 

Já a irradiação para o ombro direito e hipocôndrio direito levanta suspeita de origem biliar, enquanto a irradiação para a região cervical posterior pode indicar origem musculoesquelética cervical. O mapeamento cuidadoso da localização e da irradiação, portanto, não é um dado de apoio — é um eixo central na triagem cardiovascular.

S (Severity – intensidade)

A mensuração da intensidade da dor, habitualmente realizada por meio da Escala Numérica de 0 a 10, vai muito além de um registro protocolar nas emergências cardiovasculares — ela é um instrumento dinâmico de estratificação de risco e monitoramento da resposta terapêutica.

Dores de alta intensidade, entre 8 e 10, associadas à queixa torácica, constituem sinal de alerta independente, mesmo na ausência de alterações hemodinâmicas imediatas. A dor de dissecção de aorta, por exemplo, é, classicamente, descrita pelos pacientes como "a pior dor da minha vida", de intensidade máxima desde o início — padrão que a distingue da dor isquêmica, que frequentemente começa em intensidade moderada e progride. Essa distinção temporal da intensidade, aliada à qualidade e à irradiação, pode ser determinante para a diferenciação entre infarto agudo do miocárdio e dissecção, condições cujos tratamentos são diametralmente opostos.

A avaliação da intensidade deve ser repetida ao longo do atendimento. A redução da dor após administração de nitrato sublingual, por exemplo, corrobora a hipótese de origem isquêmica — embora não seja diagnóstica isoladamente, já que o espasmo esofágico também pode responder a nitratos. Já a manutenção ou piora da dor após nitrato, especialmente com queda da pressão arterial, deve alertar para infarto de ventrículo direito, contexto em que nitratos são contraindicados. 

Por fim, é importante não subestimar dores de intensidade moderada em pacientes de alto risco cardiovascular: um diabético com dor de intensidade 4, de caráter opressivo e início aos esforços, merece a mesma atenção que um paciente não diabético com dor intensa — pois a neuropatia autonômica frequentemente atenua a percepção dolorosa nesses casos.

T (Time – tempo ou evolução)

A dimensão temporal da dor é, nas emergências cardiovasculares, um dos eixos mais determinantes tanto para o diagnóstico quanto para a urgência da intervenção. O profissional deve investigar não apenas há quanto tempo a dor está presente, mas também seu padrão ao longo do tempo: se é contínua ou intermitente, se houve mudança em sua intensidade ou qualidade desde o início, e se episódios semelhantes já ocorreram anteriormente.

O tempo de início dos sintomas tem implicações terapêuticas diretas e imediatas. No infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST (IAMCSST), a janela para reperfusão — seja por fibrinólise ou por angioplastia primária — é rigidamente dependente do tempo de isquemia: cada minuto representa perda de miocárdio viável. Por isso, o registro preciso do horário de início da dor, denominado "tempo porta-balão" ou "tempo sintoma-reperfusão", não é um dado anamnésico qualquer — é um marcador de urgência que define o protocolo.

A intermitência da dor também carrega valor diagnóstico relevante. Episódios recorrentes de dor torácica aos esforços, com duração de 2 a 5 minutos e alívio ao repouso, são característicos da angina estável — enquanto dor que ocorre em repouso, com duração superior a 20 minutos ou de início progressivo nos últimos dias, caracteriza a síndrome coronariana aguda sem supradesnivelamento (SSST/angina instável) e exige priorização imediata.

A presença de episódios prévios semelhantes deve ser ativamente investigada. Um paciente que relata "tenho esse aperto no peito há semanas, mas hoje piorou" está sinalizando, muitas vezes, a evolução de um quadro crônico para uma descompensação aguda — e essa informação pode ser a diferença entre uma classificação adequada e uma subclassificação de risco. A análise temporal, portanto, não encerra a avaliação: ela a contextualiza, transformando um sintoma isolado em uma história clínica com início, progressão e urgência definidos.